本指南的目的是为镜下血尿的诊断、评估和随访提供一个临床框架。

使用OVID系统搜索MEDLINE和EMBASE数据库，采用专家小组确定的标准检索评估血尿的文章。初稿证据支持来源于年1月至年2月发表的证据。后为更新报告而进行的第二次搜索包括截至年12月发表的研究。其中5篇系统综述和91篇原创文献研究符合研究选择标准，并被选择作为证据基础。这些文献用于创建大部分的临床框架。当存在有足够的证据时，对某一特定结果的进行评级:a(高)、B(中等)或C(低);并基于结果提出适度或有条件的建议。当证据不足时，附加的信息将作为临床原则和专家意见。有关定义和详细诊断、评估和随访信息，请参阅文本和算法。

指南陈述

镜下血尿的诊断与定义

1.临床医生应根据规范收集的尿液标本来做显微镜评估，将镜下血尿定义为每高倍镜视野3个红细胞。(强烈推荐;证据等级:C级)

2.临床医生不能仅通过试纸试验阳性来诊断镜下血尿。还应对尿液进行正式的显微镜检查。(强烈推荐;证据等级:C级)。

初步评估

3．对于镜下血尿患者，临床医生应对其进行病史询问和体格检查，以评估泌尿生殖系统的恶性肿瘤、肾病、妇科和非恶性泌尿生殖系统镜下血尿病因的危险因素。(临床原则)

4．临床医生应该对正在服用抗血小板药物或抗凝剂(不论治疗的类型或水平)的镜下血尿患者进行与未服用这些药物的患者相同的评估。(强烈推荐;证据级别:C级)

5．对于有妇科或非恶性泌尿系病因的患者，临床医师应采用适当的体格检查技术和测试来评估患者以确定病因。(临床原则)

6．对于被诊断为妇科或非恶性泌尿系镜下血尿的患者，临床医生应在妇科或非恶性泌尿系镜下血尿病因消除后再进行尿检。如果镜下血尿持续存在或病因无法确定，临床医生应进行基于疾病风险进行泌尿学评估。(临床原则)

7．对于因尿路感染而导致血尿的患者，临床医生应在治疗后进行尿检和显微镜检查，以确保血尿症状缓解。(强烈推荐;证据级别:C级)

8.如果医学上怀疑肾脏疾病，临床医生应推荐镜下血尿患者进行肾功能评估，然而仍要进行基于风险的泌尿系统评估。(临床原则)

风险评估

9.初步评估后，临床医生应根据相关表格(表3和表4)将镜下血尿患者分为低、中、高风险泌尿系恶性肿瘤的患者。（强烈推荐;证据级别:C级)

泌尿道评估

低风险

10.对于有镜下血尿的低风险患者，临床医生应该与患者共同决定治疗方案，通常是在6个月内再次进行尿检，或者选择继续膀胱镜检查和泌尿系超声检查。(中等推荐;证据级:C级)

初始低风险的重复尿检血尿

11.初始不选择进行膀胱镜检查或上尿路影像检查的低风险患者，或再次尿检显示镜下血尿的患者应被重新划分为中高危。对于此类患者，临床医生应根据这些危险分层的建议进行膀胱镜和上尿路影像学检查(强烈建议;证据级别:C级)

中风险

12．临床医生应该对镜下血尿患者进行膀胱镜检查和肾脏超声检查。(强烈建议;证据级别:C级)

高风险

13．临床医生应该对恶性肿瘤的高风险镜下血尿患者进行膀胱镜检查和轴向上尿路成像。(强烈建议;证据级别:C级)

高危患者上尿道成像的选择

a.在没有使用禁忌的情况下，临床医生应进行多相CT尿路造影术(包括尿路上皮成像)。(中等推荐;证据级别:C级)

b.如果多相CT尿路造影术有禁忌症，临床医生可以使用MRU尿路造影术。(中等推荐;证据级别:C级)

c.如果多相CT尿路造影术和MRU尿路造影术有禁忌症，临床医生可采用逆行肾盂造影术联合轴位非造影显像或肾脏超声。(专家意见)

14．临床医生应该对病人进行膀胱镜检查以评估镜下血尿。(中等推荐;证据级别:C级)

15．对于既往用肾脏超声评估的持续性或复发性镜下血尿的患者，临床医生可对尿路进行额外影像学检查。(有条件的推荐;证据级别:C级)

16．对于有肾细胞癌家族史或已知遗传性肾肿瘤综合征的镜下血尿患者，临床医生应不考虑风险类别而行上尿路影像学检查。(专家意见)

尿液标记物

17.临床医生不应该使用尿液细胞学或基于尿液的肿瘤标志物作为镜下血尿患者的初步评估方法。(强烈建议;证据级别:C级)

18．在其他检查显示阴性的情况下，临床医生可对有刺激性排尿症状或原位癌危险因素的持续镜下血尿患者进行尿液细胞学检查。(专家意见)

随访

19．对血尿阴性的患者，临床医生可在12个月内复查尿检。(有条件的推荐;证据级别:C级)

20．对于既往血尿阴性及随后尿检阴性的患者，临床医生可停止对镜下血尿的进一步评估。(有条件的推荐;证据级别:C级)

21．对于既往血尿阴性且在重复尿检时有持续性或复发性镜下血尿的患者，临床医生应与患者共同决定是否需要进一步的评估。(专家意见)

22．对于既往血尿阴性且出现肉眼血尿、镜下血尿程度明显增加或出现新的泌尿系症状的患者，临床医生应开始进一步评估。(中等建议;证据级别:C级)

前言

流行性

血尿仍然是最常见的泌尿学诊断之一，估计占泌尿学评估的20%以上。事实上，筛查时研究者已经注意到，根据所评估的特定人群，健康志愿者中镜下血尿(MH)的流行范围为2.4%-31.1%。

病因

血尿的泌尿系统病因包括恶性肿瘤、感染、炎症、结石、良性前列腺增生(BPH)和先天性或获得性解剖异常。血尿也可能与妇科出血、肌红蛋白尿或因摄入某些食物和药物导致的尿液色素沉着相混淆。在考虑血尿患者的恶性肿瘤风险时，最近一项针对名血尿患者的前瞻性观察性研究发现，10.0%的患者患泌尿系肿瘤:13.2%患者为肉眼血尿(GH)和3.1%患者为镜下血尿（MH）。同样,聚合数据从17个之前发表的MH筛选研究年到年之间AUA指南确定了泌尿道恶性肿瘤率为2.6%(0%到25.8%不等)，绝大多数的膀胱癌。在年至年的现有证据基础上，有11项关于MH患者的最新研究报告称，总的尿路恶性肿瘤率为1%(范围为0.3%至6.25%)，根据恶性肿瘤的危险因素不同而变化。

镜下血尿的诊断性评估

虽然多数专家认为肉眼血尿应通过膀胱镜检查,上尿路影像和尿液细胞学进行评估。关于镜下血尿，在当前的指南和共识声明存在明显的不同,尤其是镜下血尿的定义,标准评估,以及评估的恰当方法，包括最优影像检查方法。年AUA指南推荐所有35岁以上MH患者进行CT尿路造影和膀胱镜检查，在很大程度上没有考虑患者的恶性肿瘤风险。事实上，年指南的主要目标是将漏诊恶性肿瘤诊断的可能性降到最低。与这一意图相一致的是，一个理论模拟模型确定，与其他现有指南相比，这种评估将最大程度降低漏诊肿瘤概率.然而这种方法给病人带来风险(例如,不适和膀胱镜检查造成感染，造影剂过敏，CT等辐射导致的肿瘤风险，假阳性导致的进一步检查)，且医疗成本大约增加两倍。鉴于在MH患者中检测到的癌症总体比率较低，必须在患者和卫生系统层面考虑诊断研究的影响。

与此同时，在对血尿患者的评估中，实践模式评估显示出了显著的不一致性。例如，一项研究发现，在初级护理机构诊断出的血尿患者中，不到50%的患者随后被转到泌尿科进行评估。此外，在一系列已知膀胱癌危险因素的血尿患者中，只有23%的患者接受了某一类型的影像学检查，其中13%的患者接受了膀胱镜检查。当考虑到血尿患者中诊断出的绝大多数癌症是膀胱癌时，膀胱镜是最佳检测方法，目前，膀胱镜检查的不足和仅使用影像学检查的评估倾向值得重视。

其中女性血尿特别容易延误评估，通常是因为医生将血尿归咎于泌尿道感染(UTI)或妇科原因，导致评估偏差和癌症诊断延误。同样，研究发现非裔美国患者比白人患者更不容易接受任何血尿评估，包括泌尿科转诊、膀胱镜检查和影像学检查。反过来看，尽管女性膀胱癌的发病率比男性低，但诊断为膀胱癌的女性比男性的5年生存率低(73.3%对78.2%)，可以部分归因于诊断延迟导致诊断时疾病的分期更高。同样,种族差异和移行细胞癌的诊断阶段的5年生存率也指出，男性相比女性与非洲裔美国人相比白人，或许可以解释一些疾病诊断和生存中的不同。膀胱癌的诊断延迟可导致癌症特异性死亡风险增加34%,全部原因死亡率增加15%。

所以需要建立明确的指南评价血尿，避免对恶性肿瘤的风险较低的患者造成不必要的风险和成本超出。同时重视由于评估不足和医疗差距导致的泌尿系统其他情况。此外，决定如何积极寻找镜下血尿的病因涉及个体层面的权衡(恶性肿瘤的风险与评估方法本身带来的损害)，临床医生和患者有必要共同参与决策，特别是在利益损害的比例不确定的情况下。

在制定年AUA关于MH的指导方针时就考虑了这些目标。目的是提供一个个性化的方法来评估血尿基于病人的风险包涵尿路癌症，并与病人的价值观保持一致。在这个过程中，人们认识到，根据病人的风险调整评估强度，而不是不考虑检查损伤和费用就建议对每个病人进行密集评估，这将不可避免地增加某些癌症遗漏的可能性。尽管如此，为寻求在病人和卫生系统层面优化检测和风险的平衡。此专家小组的目标是提出一套可操作的建议，以促进评估标准化，减少重要泌尿科疾病评估不足和诊断延误的风险。基于对现有证据的分析，文中提出的建议是一种以病人为中心最大限度地及时诊断重要的泌尿系统疾病的方法，同时避免对低风险患者进行不必要的评估。

向上滑动阅览

为本指南提供信息的系统回顾是由一位独立的方法学专家。指南范围的确定和指导方针声明的最终系统审查是与镜下血尿研究委员会一起进行的。

委员会组成

美国泌尿学协会教育和研究学会(AUAER)于年创建了本委员会。本指南是与尿动力学、女性盆腔医学及泌尿生殖重建学会(SUFU)合作制定的。AUA的临床指南委员会选出了专家组主席，由专家组主席和SUFU共同任命了在这一领域具有特殊专长的专家组成员。此外，该小组还包括来自美国妇产科学院(ACOG)的代表以及一名患者辩护人。小组的经费由AUA提供，无额外报酬。

检索和文章选择

搜索和文章选择：进行了系统回顾通知适当的诊断、评估、和后续疑似和确诊MH患者。方法学家,咨询专家小组负责开发的入选标准和排除与研究无关人群,进行干预措施比较。使用OVID系统地搜索MEDLINE和EMBASE数据库，检索使用专家小组确定的标准来评估血尿的文章。5篇系统综述和91篇初级文献研究符合研究选择标准，并被选择作为证据基础。基于少数只登记了MH患者的研究，纳入了MH和GH组合人群的研究纳入了研究基础。对这两个群体的研究分别在文本和表格中进行了描述。将专家组认为重要且相关的对照文章与草案文献搜索策略输出进行比较，并根据需要更新最终方法获得所有对照文章。除了对MEDLINE和EMBASE数据库的搜索，还扫描了包括系统综述和主要文献的参考文献列表，以寻找潜在的有用研究。所有来自OVID文献搜索的点击都被输入到参考管理软件(EndNoteX7)中，重复引用被删除。方法学家对研究摘要进行了回顾，以确定该研究是否解决了关键问题，以及该研究是否符合研究设计纳入标准。对于所有研究问题，随机对照试验(rct)、观察性研究和病例对照研究被考虑纳入证据库。每个研究小组至少要登记30名患者。病例系列、信函、社论、体外研究、动物模型研究和非英文发表的研究都被排除在证据基础之外。对通过摘要筛选阶段的研究进行全文综述。对研究与预先确定的PICO进行了比较，如下所述。九名小组成员与方法学家和专家配对后选择进行全文审查的10%的重复全文研究。双重检查后由方法学家完成剩余研究的审查。

所有成人(≥18岁)疑似或确诊MH患者考虑纳入混合人群MH和GH患者的研究。

干涉血尿检测(UA)或试纸

完成血尿检查成分

恶性肿瘤和/或死亡的危险因素

成像模式

膀胱镜检查

尿液标记分析

辅助检查

随访计划的患者最初的阴性血尿评价

比较法

比较干预

预计大多数已确定的研究将是单向的

结论

血尿检测一致性(UA与试纸)

诊断率，包括恶性和/或良性诊断的患病率

诊断试验特征，包括敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、假阳性率

泌尿系统恶性肿瘤的危险分层

风险分层系统的表现特征，包括预测能力、预测能力、需要筛选的数量

不良事件的发生率和需要伤害的数量

重要成果

疾病特异性生存率

恶性肿瘤的诊断级别/分期

血尿患者危险因素的患病率

病人满意度的生活质量

证据报告初稿包括年1月至年2月发表的证据。第二次搜索是为了更新报告，包括截至年12月发表的研究，数据是从所有通过方法学家全文审查的研究中提取的。所有提取的数据都由独立审计师审计。

表1：证据强度定义

AUA的实力dence类别

等级确定性评分

定义

A

高

·我们坚信真正的效果接近效果估计

B

中等

·我们对效果估计有一定信心

·真正的影响可能接近估计的效果，但也有可能大不相同

C

低

非常低

·我们对效果估计几乎没有信心

·真正的效果可能与效果估计有很大不同

·我们对效果估计没有信心

·真正的效果可能与效果的估计有很大的不同

表2：AUC命名规则将陈述类型与确定性，收益或风险的幅度/负担和证据的强度

证据等级

证据强度A

（高确定性）

证据强度B

（中等确定性）

证据强度C

（低确定性）

强

建议

（净收益或损害实质）

-好处风险/负担

（或相反亦然）

-净收益（或净危害）是实质性的

-适用于大多数患者大多数情况下，未来的研究不太可能改变信心

-好处风险/负担

（或相反亦然）

-净收益（或净危害）为充实的

-适用于大多数患者大多数情况下，更好的证据可能会改变置信度

-好处风险/负担

（或相反亦然）

-净收益（或净危害）显得实质

-适用于大多数患者大多数情况下，更好的证据可能会改变信心（很少用于支持强者建议）

中等

建议

（净收益或损害中等）

-好处风险/负担

（或相反亦然）

-净收益（或净危害）中度

-适用于大多数患者的大多数情况下，未来的研究不太可能改变信心

-好处风险/负担

（或相反亦然）

-净收益（或净危害）为中等

-适用于大多数患者大多数情况下，更好的证据可能会改变置信度

-好处风险/负担

（或相反亦然）

-净收益（或净危害）显得温和

-适用于大多数患者大多数情况下，更好的证据可能会改变信心

有条件的

建议

（净收益或损害可比其它选项）

-好处＝风险/负担

-最佳行动取决于个别病人情况

-未来研究是不太可能改变置信度

-收益=风险/负担

-最佳动作似乎取决于个别患者情况

-更好的证据可能改变信心

-利益与利益的平衡

风险/负担不明确

-净收益（或净危害）与其他选择相当

-替代策略可能同样合理

-更好的证据可能改变信心

临床原理

泌尿外科医生广泛同意的有关临床护理组成部分的声明，或医学文献中可能有或没有证据的其他临床医生

专家意见

由专家组达成共识的基于成员临床的陈述有或没有证据的培训，经验，知识和判断在医学文献中

缩写表：

ACOG：AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists

AUA：AmericanUrologicalAssociationBCANBladderCancerAdvocacyNetworkBLCBluelightcystoscopyBMI：Bodymassindex

BOD：BoardofDirectorsBPH：BenignprostatichyperplasiaCIS：CarcinomainsituCT：ComputedtomographyGH：GrosshematuriaGRADE：GradingofRe