一个29岁的年轻人，他在常规体检时发现了肾脏巨大囊性占位，最大直径8公分，开始时以为是囊肿，后来进一步的肾脏增强CT和MRI检查提示该病变为囊性肾癌。
从术前检查来看：患者的左肾囊性肿物巨大，术中囊壁破裂的风险极高，很可能发生肿瘤种植转移；且肿瘤向肾脏内的生长程度深，肿瘤切除后，肾脏创面无法确切缝合，术后发生出血和漏尿的风险很大。
患医院，均被告知左肾无法保住，需要做肾癌根治术。并且，术前肾动脉CTA检查提示，患者竟然有三根左肾动脉。对于年轻的小伙子而言，真是晴天霹雳！家人无法接受这一残酷的事实！
冷静后小伙子来到崔心刚教授的诊室，经过与患者和家属充分的沟通，结合术前的CT和MRI检查，崔教授认为可以尝试做保肾手术。
同时，崔教授建议家属至泌尿外科会诊中心再次咨询专家团意见。
“会诊意见：术中把囊壁切破，取病理送切片。
崔教授意见是：把肿瘤完整切除，保证无瘤，这种瘤子破了很不好，肿瘤容易逃逸，完整切除很重要。
”手术方案经过术前的反复斟酌，最终确定了手术方案，决定采用腹腔镜联合开放手术的方式，行左肾部分切除术：1先行腹腔镜下操作，分离出三根左肾动脉，在肿瘤安全不破的前提下，尽可能分离肿瘤周边区域；
2延长切口，用切口保护套严密保护肿瘤周围术区，防止发生种植转移；进一步完整分离出肿瘤的周边，完全显露肿瘤的外生部分；
3阻断肾动脉，行左肾部分切除术。保证视野清楚，完整切除肿瘤，同时尽可能减少不必要的肾实质破坏，为接下来的缝合和远期肾功能的保留打下基础；
4严密缝合创面。因为此患者在肿瘤切除后肾脏创面巨大，在崔教授一直主张的“2+1”缝合技术的基础上，延伸为“n+1”缝合法。
用3-0可吸收倒刺线关闭肾脏集合系统创面；用3-0倒刺线缝合肾脏内层创面，缝合时注意层层递进，逐渐减少创面的张力，最终达到减张缝合的目的；最后用2-0倒刺线缝合肾脏外层创面；之后开放肾动脉，可以观察到肾脏血流充盈良好；最后用2-0倒刺线加固缝合外层创面。
如图
2+1缝合法
患者手术顺利，术中出血不足ml。
术后剖开完整的肿瘤，可以看到囊内液体清亮，囊壁尚光滑，其内附着一黄褐色的实性结节。
肿瘤的剖开图
术后病理回报：
左肾透明细胞乳头状肾细胞癌，Furhman核分级I级，伴囊性变。术后患者恢复良好，3天后下床活动，5天后出院。目前在术后密切随访中。
目前，崔心刚教授已为数例类似的病例做了肾部分切除术，并总结以下经验：
1、术前的诊断至关重要，囊性肾癌的诊断在临床上有一定困难，术前一定要重视相关检查并仔细阅片，以往崔主任也遇到过囊性肾癌的病人在外院被当作肾囊肿做了去顶减压术，术后病理提示肾恶性肿瘤，最终再做了补救性肾切除术。除去囊性肾癌在诊断上本身的复杂性以外，术者没有认真阅片也是很重要的因素；
2、囊性肾癌本身的恶性程度通常不高，因此如果能做保肾手术无疑对患者的预后和远期生活质量大有益处。基于此，我们要重视开放手术的优势。手术中结合腹腔镜和开放手术，发挥各自优势。先利用腹腔镜操作分离动脉，然后在开放手术的视野下行切除肿瘤和缝合的操作，这样可以充分结合腹腔镜手术和开放手术的长处，做到完整切除肿瘤、确切有效的缝合和最大程度的保护肾功能。
3、术中需要尽可能保持囊壁的完整性，并要为可能发生的囊壁破裂做好相关的术区保护工作。不管是否发生肿瘤破裂，在缝合之前必须反复冲洗术区，尽可能防止肿瘤细胞的种植转移。
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崔心刚丨腹腔镜下“2+1”法肾脏部分切除术
把“根”留住——谈谈肾肿瘤的保肾手术
Ending
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