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「星声」全新外周球扩覆膜支架为中国髂动脉疾病患者带来全新的解决方案。我们特邀采访了上海交通大学医医院血管外科刘晓兵教授来谈谈对这项新技术的临床体验。下面让我们跟着刘教授一起来解锁这项新技术具体细节。
问您好刘教授，此次病例是应用全新球扩覆膜支架来治疗的病例，请您和我们介绍一下该病例的特点及选择球扩覆膜支架的理由。
刘晓兵教授很荣幸在这里跟大家分享我们使用LifeStream的一些体会，首先该病例是一位73岁老年男性患者，因腹部隐痛就诊，CTA检查提示腹主动脉夹层。对于腹主动脉夹层这类病例，特别是管腔较小的腹主动脉患者，行常规EVAR术存在一定限制，所以我们选择了Cuff＋平行支架的处理方案。一方面，是为了能够运用LifeStream球扩覆膜支架这一新器械，感受它作为平行支架的特点，因为平行支架最大的问题是支架与支架之间存在Gutter缝隙，由于自膨式支架受其恒定的管径所限，因此无法很好的消除Gutter缝隙，但如果应用球扩式覆膜支架，在支架植入后则可以进行后扩，扩张至更大的尺寸，达到Double-D（即指两个平行支架在同一管腔内互相支撑保持直径一致）的平行状态，促使平行支架之间的缝隙或与大支架之间的缝隙降到最低，这是我们选用球扩覆膜支架的初衷。另一方面，在该患者的夹层病变中，相对而言，髂动脉的部位没有明显的外来压力，也非闭塞性病变，所以应用LifeStream作为平行支架，有足够的径向支撑力，没有出现想象中的受压问题。作为平行支架，最好是两个支架同时对吻放置，进行对吻球囊扩张，如此一来两个球扩覆膜支架作用力相均衡，则不会出现一侧挤压另一侧的现象，这是我们首选LifeStream治疗该病例的理由。问对于此次全新球扩覆膜支架在该手术中的运用，可以分享一下您的整体的使用体验感受吗？
刘晓兵教授这个病例的治疗初衷是想应用平行支架达到左右位的Double-D平行方案，因此原本想在主体支架释放之后进行牵张操作，下行导丝牵张技术，采取双侧肱动脉入路，分别将左右两侧肱动脉和股动脉入路的导丝牵张出来，左右开弓两头拉紧，达到左右平行状态。但正因为牵张导丝留在体外的长度有限，球扩式覆膜支架应用时要求其输送杆长度至少达cm以上，否则进行导丝交换会相对困难。术中在交换导丝输送LifeStream时，左侧的LifeStream球扩覆膜支架略松动，这是术中实际遭遇的问题，随即进行了纠正，达到了理想的平行效果，术后造影结果也令人满意，最终成功的完成该例手术，所以在此分享一下我的使用体会。问球扩式支架在临床操作过程中有什么需要注意的要点?
对于球扩式支架，无论是裸支架还是覆膜支架，原则上建议大家带鞘操作，当鞘抵达靶血管位置后，跟进球扩式覆膜支架，再撤鞘后扩，这是标准操作。尤其对于内脏区动脉，因为内脏区相对而言血管走形距离更长，支架完全“裸奔”通过存在很大风险，有的甚至出现支架提前释放掉落主动脉腔内的情况，所以建议带鞘通行。LifeStream的profile特别是直径7-8mm的尺寸，鞘只需6F-7F，10mm的尺寸也只需8F鞘，鞘相对较细进入靶血管也更容易，因此当鞘到位后再跟进球扩支架原则上不算困难，所以术中使用LifeStream时还是建议带鞘操作。今天这个病例因为是从双侧股动脉入路至腹主动脉，距离很短，所以未带鞘通过，操作上略不规范，建议即使短段的距离也需带鞘操作，等支架定位后再释放。LifeStream定位非常精准，支架植入后可以进行后扩，操作时建议尽量一步到位让支架完全贴附于血管壁上避免移位，否则当腹主动脉较粗或者平行不佳的情况下，支架依旧存在移位风险。病例报道病例报道患者：男性，73岁
主诉：腹痛半年余
既往史：左下肢间歇性跛行，.2脑出血，.5脑梗塞，有房颤病史，高血压病史。
查体：腹平坦，腹肌软，全腹未触及压痛反跳痛及肌紧张，未触及搏动性包块，未闻及血管杂音，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
危险因素：年肾囊肿手术，年左心耳封堵术，无外伤病史诊断：腹主动脉夹层，心房颤动，高血压3级极高危，陈旧性脑梗死术者：刘晓兵、刘光等病例特点该患者为腹主动脉孤立性夹层，约占主动脉夹层的1.3%，通常可以选择保守治疗，由于患者存在腹痛症状，有积极治疗指征。近端铆钉区距离足够，约3cm，因此不担心肾动脉开口问题。左髂总动脉1.0cm，右髂动脉直径1.2cm，距离较短，给支架短肢的选择带来了困难。腹主动脉远端存在小溃疡，因此支架需要遮盖到腹主动脉远端，这时需要考虑到双髂动脉重建，保留双髂内动脉。术前评估CTA提示：腹主动脉及两侧髂动脉多发混合斑块，伴管腔不同程度狭窄；腹主动脉下段局部夹层（图1）。（图1）主动脉CTA提示腹主动脉及两侧髂动脉多发混合斑块，腹主动脉夹层。左侧胫腓干局限性钙化斑块，管腔轻度狭窄。
治疗策略有以下腔内治疗方案，一体式腹主动脉支架，分体式支架，或KissingStent支架。我们分析如下：右髂总长度为2.2cm，左侧为2.8cm，需要保留髂内动脉，目前可使用的一体式支架尺寸不合适。近端腹主直径1.8cm，远端腹主1.48cm，伴中度钙化，目前多数分体式支架不能适用。因此，由于患者是夹层不是瘤样扩张，所以本次拟采用主动脉覆膜支架Cuff覆盖夹层，然后使用DoubleD技术，双髂动脉覆膜支架Kissing保留髂内动脉，目前有球扩覆膜支架可以用，因此可以精确定位。
DoubleD技术需要保证两个支架背靠背释放才可以完成，多数情况下支架是交叉放置的，本次治疗方案我们拟采用左肱动脉-股动脉牵张，右肱动脉-股动脉牵张，期望使支架形成背靠背姿态。入路开通策略：双侧肱动脉、股总动脉穿刺，右股动脉途径放置覆膜支架，双股动脉入路同时放置球扩覆膜支架重建双髂动脉。器械选择计划：主动脉覆膜支架Cuff，24-80mm；0.加硬泥鳅导丝，10-38mmLifeStream球扩覆膜支架，6-40mm球囊一枚，12-80mm球囊2枚。手术过程造影经右股动脉造影提示腹主动脉可见夹层影，双侧髂动脉通畅，明确诊断后，行腹主动脉夹层腔内修复术（图2）。
（图2）腹主动脉造影随后，经右股动脉途径行腹主动脉夹层支架植入，植入Cuff24-80mm（图3）。
（图3）右侧股动脉入路植入主动脉覆膜Cuff支架覆盖病变段
通路建立双侧肱动脉、股动脉穿刺，建立同侧牵张通路，期望使支架呈背靠背姿态。通过抓捕技术建立左肱动脉-股动脉，右肱动脉-股动脉通路（图4）。（图4）通过抓捕器建立通路双侧肱股动脉通路
Kissing支架植入牵张通路建立完毕后，取LifeStream球扩覆膜支架10-38mm分别从两侧股动脉入路进入主动脉支架内，上行过程中，小支架出现移位，采用6-40mm球扩穿过支架后扩开，鞘上行防止支架移位下行。右侧支架取10-38mm球囊，进入支架内，轻度扩张至支架形态，向上移至支架内(图5)。支架在位后同时扩张支架，后采用较大球囊扩张充分贴壁（图6）。（图5）覆膜支架移位，采用球囊拖拽措施将支架移至预定位置，牵张导丝未能将支架形成背靠背姿态。
（图6）KissingBalloon（12-80mm）扩张双侧球扩支架，术后造影支架形态佳，双髂内动脉保留。
术后用药方案术后给予双抗，降压以及稳定斑块药物治疗。术后建议1、3、6及12个月门诊随访，CTA每年一次。
术后小结这是一例典型的孤立性腹主动脉夹层腔内治疗的病例，该患者具有腹主动脉直径小，髂总距离短等特点，因此治疗需要个体化选择，术中因未用长鞘全程保护，出现了球扩支架脱载的小插曲，采用球囊拖拽等方法最终使支架准确定位。通过这个病例我们可以了解到球扩覆膜支架的精确定位优点，也可以了解支架脱位的处理方式以及如何去避免支架脱载的规范操作。刘晓兵教授上海交通大学医医院血管外科副主任医师，博士，硕士生导师。九院北部血管外科执行主任。年毕业于复旦大学上海医学院（原上海医科大学），在上海交通大学医医院血管外科工作至今，师从著名的血管外科专家蒋米尔教授。目前是美国血管外科协会（SVS）会员，国际血管联盟（IUA）中国分会青年委员，欧美同学会医师协会大血管疾病分会委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会血管创伤专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会主髂动脉疾病学组委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会青年委员会委员，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会委员，上海市医学会血管外科专科分会委员，上海市中西医结合学会周围血管病分会委员，中华实验外科杂志专家及审稿人。
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