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单某，男，68岁，年5月5日初诊。

患者既往有高脂血症、动脉硬化。年9月突发心梗，胸膺闷塞疼痛，连及背后，汗出，住院两月方缓解。年1月因气喘明显再次住院，查为心功能不全。超声心动图提示为冠心病、室壁瘤。目前气喘明显，动后喘息气急，咯痰质粘，胸部闷痛不著，食纳二便正常。舌苔淡黄浊腻，舌质紫，脉细弦。理化检查提示肾功能异常，磁共振提示脂肪肝，肺通气功能障碍。（选自《周仲英医案赏析》）

西医诊断：冠心病

中医诊断：胸痹

病机：肺心同病，痰气痹阻，心气不足，胸阳失旷

处方：

全瓜蒌12g，薤白10g，法半夏10g，石菖蒲6g

丹参15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g

苏木10g，娑罗子10g，生黄芪15g，党参15g

炙远志5g

7剂，常法煎服。

二诊∶年5月11日。药后咯痰减少，质稠转稀，气喘好转，胸闷不著，大便偏烂，日行1～2次;舌苔薄黄，质暗红，脉细滑。治以化痰泄浊，宽胸开痹，益气活血。原方改生黄芪20g，全瓜蒌10g，加当归10g，炒紫苏子10g。

三诊∶年5月26日。气喘，停用利尿药则发，稍感胸闷，不咳，测血压偏低。舌苔黄，质暗，脉小弦滑。病机∶痰瘀痹阻，肺心同病，宗气不足，胸阳失旷。处方∶

全瓜蒌12g，薤白10g，法半夏10g，石菖蒲10g

葶苈子10g，泽兰20g，泽泻20g，丹参15g

红花10g，当归10g，苏木10g，降香5g

木防己12g，娑罗子10g，五加皮6g，黄芪20g

党参15g

四诊∶年6月2日。气喘胸闷俱平，下肢不肿，食纳尚可。舌苔淡黄薄腻，质暗衬紫，脉小弦滑。病机∶肺心同病，宗气不足，痰瘀痹阻，胸阳失旷。上方改生黄芪25g，泽泻15g。

五诊∶年6月16日。胸部闷塞，服西药利尿药有减，停药两天又有心下胀塞感，活动后气短，不咳，大便偏软，日行2次，测血压偏低。舌苔淡黄薄腻，质紫，脉弦兼滑。处方∶

法半夏10g，石菖蒲6g，泽兰10g，泽泻15g

木防己12g，薤白10g，丹参15g，红花9g

莪术10g，甘松10g，娑罗子10g，檀香3g（后下）

砂仁3g（后下），生黄芪25g，党参15g

六诊（6月30日）。心胸闷塞偶有发作，活动后气短，咯痰量不多，大便稀溏，日行2次。舌质紫暗，苔淡黄腻，脉小弦滑。上方加炒苍术、白术各10g，炒山药15g。

七诊（7月7日）。最近体检肝、肾功能正常，血脂不高，心功能略有改善。仍兼有胸闷，活动行走后气短。近周大便成形。舌苔淡黄薄腻，质紫，脉细滑。病机∶气阴两虚，肺心同病，痰瘀痹阻，胸阳失旷。处方∶

炙黄芪25g，党参15g，炒白术12g，炙甘草3g

炮姜3g，法半夏10g，薤白10g，丹参15g

檀香3g（后下），砂仁3g（后下），娑罗子10g

泽兰10g，泽泻15g，石菖蒲6g，红花6g。

守上方加减进退共五月余，至年1月8日，胸闷气短均平，精神食纳正常，二便通调，可缓慢散步，自测心率每分钟70次左右，未见早搏。舌苔薄腻，质暗，脉细。予益气养阴，活血通脉，化痰祛瘀方药继进，巩固疗效。

按：

冠心病的临床表现以胸部闷塞疼痛为主，中医多按胸痹论治。本例患者初诊时胸痛并不明显，但其有明确的西医诊断和胸闷胸痛的发作，故仍按胸痹论治。

胸痹病因多端，病理因素多样，在其病变过程中，可涉及心、肺、肝、脾、肾诸多脏腑，但其基本病位则在心肺，主病因素在于痰瘀。心肺同病，痰瘀互结，胸阳失旷为其主要病机。

至于治法，当循发时治标，平时治本之则。治标时佐以扶正，治本时略事祛邪。治标主要为化痰祛瘀，治本主要为补心养肺。痰、浊、水、湿同出一源，在胸痹过程中常可以相兼为患，治疗当予以兼顾。

痰浊宜化，用藿香、佩兰、砂仁、豆蔻；

痰湿宜燥，用法半夏、陈皮；

痰水宜利，用防己、石菖蒲、泽兰、泽泻。

痰气交阻，当用全瓜蒌；痰饮上犯，可选葶苈子；

水势较重，还可用甘遂、大戟。

治瘀当伍理气、降气，取气行则血行之意。常用药如丹参、桃仁、当归、红花、苏木、娑罗子、降香等。

温通胸阳常用桂枝、薤白。补心养肝为治本之法，当辨气血阴阳亏虚所在。一般以宗气亏虚为主，可用人参、黄芪以补之；亦可见阴虚之征，则可用石斛、南沙参、天冬、麦冬；阳虚寒盛者，可选制附子、肉桂、五加皮。

本例患者，病初邪气盛，故用大队化痰祛瘀，理气开痹之剂，略佐参芪顾护正气。

病中，从病人停服利尿剂则胸闷加重得到启发，方中加入利水降气化痰药，使症情得以控制。

最后，以理中汤合丹参饮加味收功。

《金匮要略》原文：

胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

今日思考医案：

袁某，女，61岁，年7月11日初诊。

自述近半月感头目眩晕，自觉神疲乏力，头重脚轻，耳鸣，眼前似有飞蚊，入睡困难，大便稀溏，每日2～3次，动辄汗出。询知∶上述症状皆发生于半月前感冒之后。观其精神委顿，面色苍白，舌淡胖苔白滑，审六脉浮细而滑。

答案在下期。