白癜风治疗方法 http://m.39.net/pf/a_7082970.html仅供医学专业人士阅读参考透析越早开始越好吗？之前，我的一个同事给我打电话，说他老家一个亲戚“尿毒症”了，医院要做透析，而患者不接受，问我还有别的办法吗？我详细地问了问情况，了解到患者有10年的肾炎病史，去年的血肌酐是μmol/L左右，最近复查是μmol/L。我考虑到，血肌酐一年的时间增长了μmol/L，可能在原来慢性肾衰的基础上出现了急性加重的因素，对于这种情况，消除急性因素后，血肌酐可能回落，不一定非要透析，于是让他过来检查、评估后再确定。这是一位男性患者，53岁，10年前因为下肢水肿检查发现尿蛋白3+，有高血压，最高/mmHg，医院诊断为“肾病综合征”，未做肾穿，之后间断服用中药治疗。3年前体检发现血肌酐升高μmol/L左右，没有重视，1年前血肌酐升高到μmol/L左右，还是没有重视，直到前一段时间明显水肿，感觉憋气才去就医。
病例简介
血压/mmHg；贫血，血红蛋白88g/L（正常~g/L）；大量蛋白尿：尿蛋白定量8.49g/d（正常＜0.15g/d，≥3.5g/d就定义为大量蛋白尿）；低蛋白血症，血白蛋白23.8g/L（正常34~48g/L）；重度肾衰：血肌酐明显升高μmol/L（正常59~μmol/L）；心功能衰竭：脑钠肽（BNP）pg/ml（正常~pg/ml）；血钾不高，3.8mmol/L（正常3.5~5.5mmol/L）；肾小球滤过率为22.19ml/min（正常＞90ml/min）。图1患者检查单图2患者尿常规和便常规图3患者肾功能检查单图4患者血清标本化验单尿毒症的诊断标准是肾小球滤过率＜15ml/min，他是重度肾衰，但还没有到尿毒症，单从这个标准，还不需要透析。肾小球滤过率是判断肾功能的客观指标。临床上，一般根据血肌酐值，结合年龄、性别、体重等去计算肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率。这个患者53岁，体重70kg，血肌酐μmol/L，估算肾小球滤过率为11.28ml/min，医院以此为标准诊断为“尿毒症”，也没有什么大问题。但是，血肌酐值有时候太不靠谱了，所以以此为基础估算的肾小球滤过率有时候容易出现偏差。比如说，一个慢性肾衰竭患者，血肌酐一段时期内相对比较稳定。但如果遇到严重感染、劳累、创伤、脱水、血压骤然升高、不当用药等情况，可能使血肌酐突然升高，这种情况称慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭，英文缩写是AonC，临床上很常见。而当这些急性因素消除后，突然升高的血肌酐，也可能会回落到之前的水平。如果以突然升高的血肌酐去计算肾小球滤过率，就会出现不准确的结果。这位患者就是因为骤然升高的血压等因素出现了AonC，误导了当地的医生。而用肾功能显像（ECT）测得的肾小球滤过率就比较准确了，一般不受上述因素的影响，被认为是判定肾功能的“金标准”。这位患者的ECT结果为22.19ml/min，属于慢性肾脏病4期（15~30ml/min），俗称重度肾衰，还没有到5期（尿毒症期）。其实，到了尿毒症，不一定都要透析。过去认为，一旦到了尿毒症期，就应该透析治疗。甚至一度认为，糖尿病肾病还应该提前透析，现在发现，上述观点是不合适的。年，澳大利亚和新西兰合作开展了一项大型的临床研究（IDEAL研究），结果发现，早透析组（肾小球滤过率10~14ml/min）和晚透析组（肾小球滤过率5~7ml/min）的生存率没有显著差别，而且早透析组的治疗花费更高，满意度更低。基于IDEAL研究，目前欧美指南基本都是推荐肾小球滤过率6~8ml/min开始透析。《KDOQI临床实践指南血液透析充分性（版）》指出：不应该单纯依据肾功能水平决定透析时机，血肌酐为多少时应该透析没有一个“固定”标准，更需密切结合患者的症状、体征、营养状态等。
所以，是否开始透析，除了考虑肾小球滤过率外，还有考虑其他全身症状。建议尿毒症患者出现以下症状时也要考虑透析：1、心包炎或胸膜炎；2、进展性尿毒症性脑病或神经病；3、利尿剂难以纠正的水肿和心衰；4、内科治疗难以纠正的高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、高血钙、低血钙、高血磷等；5、持续的恶心和呕吐、营养不良。所以说，得了尿毒症，不一定要透析，应该综合病情，掌握时机。此外，进展到尿毒症后，仅仅透析是远远不够的。透析只是解决水肿，血肌酐、血尿酸升高，代谢性酸中毒、高血钾等肾脏的滤过功能障碍，但不能替代肾脏的内分泌功能。而因肾性高血压、高磷血症引起的心、脑血管疾病是尿毒症患者的主要死因。因此透析患者仍需要大量的药物控制血压、纠正贫血和改善钙磷代谢障碍。这位患者因为血压没有控制，受大量蛋白尿，较重的贫血等因素影响，而且不排除乱用某些药物，所以出现了慢肾衰基础上的急性肾衰，血肌酐快速升高。我们给他消除了这些急性因素，控制了血压，使用沙坦类降压药和列净类降糖药降尿蛋白，纠正了肾性贫血，冻干重组人脑利钠肽治疗心衰等。经过积极治疗一周，血肌酐便降到μmol/L，心衰也明显改善。
所以说，如果继续把各项指标控制好的话，几年内都不用透析。来源：李青科普作者：李青大夫审稿：李青教授责编：吴欣迪版权申明
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