作者：王根杰

医院血液科

病史及治疗

主患者元**，女性，69岁，体重55Kg，退休工人。

主诉：以“全身乏力、咳嗽、咳痰伴发热5天”于3-11收入我科。

患者3-6，出现全身乏力、咳嗽、咳痰，痰不易咳，伴发热，体温最高达37.4℃，无畏寒、寒颤。当地查血常规示：白细胞计数偏高（具体不详），按“上呼吸道感染”给予输液治疗（具体用药名量不详），病情无好转。

3-11，来我院就诊，血常规示：白细胞42.76×/L,红细胞3.23×/L↓，血红蛋白g/L↓，血小板×/L↓。骨髓细胞学检查示：急性单核细胞白血病（M5b型）？M4a型？以“急性白血病”收住我科，发病以来，神志清，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史“高血压”病史6年，血压最高达/mmHg，自口服缬沙坦80mgqdPO，血压可控制。无“肝炎、结核”等传染病病史，无手术、外伤史，无输血及献血史，无药物、食物过敏史，预防接种随当地社会进行。

体格检查：生命体征正常，全身皮肤粘膜未见出血点、紫癜，全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜稍苍白。胸骨中下段压痛（-）。心脏、肺部、腹部查体无异常。

辅助检查

骨髓形态学（-03-11，图1）：原幼单核细胞占55.2%，该类细胞胞体呈圆形、类圆形、不规则形；细胞核呈类圆形、不规则形，可见凹陷、扭曲、折叠；核染色质疏松，核仁隐显不一，胞浆量中等、染蓝色，成熟单核细胞占26.8%。符合急性单核细胞白血病（M5b型）。

图片1

流式细胞学（-03-12，图2）：CD45弱阳性细胞占有核细胞总数约40.4%，为原始/幼稚髓系细胞，免疫表型提示CD34+少量，CD+CD33+HLADR+部分，CD36+部分，CD64+部分，可见单核细胞系列相对比例增多（占有核细胞总数40.0%）。其免疫表型为CD33+，CD-，CD34-，HLA-DR+部分，CD64++，CD36+，CD14部分（17%），CD11b+，CD13+部分，CD4+部分，CD56+少量。

图片2

基因检测：NPM1突变（+），FLT3基因ITD突变（-），FLT3基因TKD（D）突变（-），CEBPA双突变（-），c-KIT突变（-），DNMT3AR突变（-），TET2突变（-），TP53突变(-)。

入院诊断

急性单核细胞白血病（M5b型），预后中等；高血压III级极高危组；右肾囊肿。

本阶段小结

根据患者症状体征，结合该患者相关MICM，诊断明确，急性单核细胞白血病（M5b型），预后中等。

治疗一

化疗预处理：口服羟基脲1.0tid，水化、碱化、利尿；

化疗方案：IA：去甲氧柔红霉素（艾诺宁）10mgd1-3；阿糖胞苷0.15gd1-7；

治疗二

抗感染治疗：

/03/20—03/24：发热，体温最高38.5℃，偶有咳嗽，咳少量痰，腹泻较前好转，给予哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染。

/03/24—03/27：患者仍有间断发热，寒颤、高热2次，体温最高达39.5℃，调整为比阿培南、替考拉宁、伏立康唑。

/03/28—04/04：近两日未再发热，颈前导管部位皮肤红肿、硬结，压痛明显，可触及肿大淋巴结，给予停用替考拉宁，更改为达托霉素（达托美?）治疗mgd1，mgd2–7。

/04/05：颈前皮肤无明显红肿，按压时稍疼痛，肿大淋巴结较前减小，余浅表淋巴结未触及肿大，停用比阿培南、达托霉素。

本阶段小结

该患者诊断急性单核细胞白血病，给予IA方案化疗，骨髓抑制期合并导管相关软组织感染，在应用比阿培南、替考拉宁的过程中，新发皮肤软组织感染，考虑替考拉宁无效或耐药，更改为达托霉素（达托美?）治疗后感染被控制。

循证背景

中国流行病学调查数据显示达托霉素对临床常见G+具有%抗菌活性。收集年-年17医院株非重复G+菌，采用微量肉汤稀释法测定达托霉素的最低抑菌浓度（MIC），用琼脂稀释法测定其他抗菌药物的MIC值[1]。

一项前瞻、开放性研究比较达托霉素（53例）和万古霉素（例）治疗复杂性皮肤及软组织感染临床成功率及住院时间的差异，结果达托霉素组在治疗第3天、第5天成功率优于万古霉素，对于MRSA感染也优于万古霉素组。且达托霉素组患者抗生素相关住院时间仅为万古霉素组的一半[2]。

指南背景

年IDSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）诊断与管理指南，推荐达托霉素用于治疗MRSA复杂性皮肤及软组织感染[3]。

年WSES指南：皮肤软组织感染的管理，推荐达托霉素经验性治疗坏死性软组织感染及MRSA皮肤软组织感染的治疗[4]。

核心体会

粒细胞缺乏伴发热是血液科重要的感染问题，一旦疑似存在阳性球菌合并感染，应尽早加用抗广谱覆盖G+菌药物进行经验型治疗。

导管相关感染是粒缺伴发热常见感染类型，经验性治疗应选择易穿透生物被膜且对静止期细菌抗菌活性强的药物，如达托霉素。

达托霉素在导管相关感染作用肯定，并且作为其他抗阳性球菌药物治疗失败时的补救治疗，仍然可以获得满意的疗效。

参考文献

[1]张菲菲,赵春江,王占伟,等.达托霉素对株革兰阳性球菌外抗菌活性的研究[J].中华内科杂志,,52(6):-.

[2]DavisSL,McKinnonPS,HallLM,etal.Daptomycinversusvan