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本文内容是某保险公司提供的重大疾病保险的医学核保参考。在此整理成文，供同行和对保险有兴趣的朋友参考和学习。

写给保险小白的一段话

核保结果无非有正常承保、加费承保、除外承保、延期和拒保几种情况。

对于一些会增加一定患病风险的情况，可能对应增加相应比例保费，这叫做加费承保。

对于一些大概率会增加患病风险的情况，可能会责任除外，即这个病种或身体某部分不保。如最常见的甲状腺结节，一般出除外甲状腺，即以后甲状腺发生任何病变，都不会赔付。（本文中用“则免”一词，即责任免除，同义）

对于情况不明或者有恶性病变趋势的问题，可能会延期一定时间进行观察，到期后根据实际情况决定是否承保。

对于极其严重的问题，则会直接拒绝投保的申请。

在这几种情况中，结果最好的当然是正常承保，其次是加费、除外、延期，拒保是最可怕的结果。

常见问题核保参考

甲状腺结节：

看几类，1-3类责免，4-6类拒保；B超显示含有血流，延保

若已做手术，仍有结节，且继续服用甲状腺素钠，则很可能责免+加费

甲减甲亢：加费概率较高（常见病历检查项目包括甲状腺彩超或者B超，甲状腺功能）

乳腺疾病：

小叶增生，正常承保；

乳腺结节：1类正常承保；2类责任免除；3类若回声均匀且边界尚清，责免，否则延保；超过3类拒保。

纤维瘤：手术顺利，提交完整病历，出院小结，随访记录，通过率较高。

脂肪肝：

若肝功能正常，轻度、中度脂肪肝可以顺利承保，重度脂肪肝视情况而定。

乙肝：

小三阳，常见加费，若肝功能异常，责免；

大三阳，责免延保居多；

尽量提交完整病历：肝胆超声、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、乙肝5项，以上资料齐全则无需体检

三高：

轻微无事，若较严重加费或者拒保。（若高血压，服药，控制的较稳定，可临标过）

痛风：

轻微无视，常见加费

胃部：

肠胃炎，标体过。

萎缩性胃炎/浅表性胃炎：提交胃镜报告，完整病历等，视情况而定。

胃溃疡：提交胃镜报告，完整病历等，责免概率不低。

肾方面疾病：

血尿：需明确其原因再投保

肾结石：看单侧双侧，单侧标体，双侧可能加费；

肾囊肿：肾功能正常，尿检阴性，可标体承保

多囊肾：看情况，常见拒保

IGA肾病史/慢性炎症：拒保

重肾：肾功能正常，责免

肾积水：明确积水原因，康复1月余可正常投保，常见标体过

糖尿病：

妊娠期糖尿病，提交完整病史，OGTT正常，临标承保（基本需要体检）

畸胎瘤：

若为良性，治疗康复3个月后可承保

子宫肌瘤：

一般正常承保

息肉：

未确定其性质，常见责免

哮喘：

轻度无事，重度责免

慢性胆囊炎：

基本标体承保

卵巢巧克力囊肿：

手术摘除，顺利承保

一般卵巢囊肿：责免

腰椎盘突出：

轻微无事，稍严重很可能责免（中度瘫痪、瘫痪）

高度近视/近视眼底/白内障：

大于度，责免严重视力受损，单眼失明，双目失明

豹纹状眼底：

责免（失明）

带状疱疹：

康复即可投保

肺结节：

若无法确定其性质：延保。如何确定：穿刺或手术切除

早产儿：

提交出院病历、儿保手册，若出生时没有疾病，且目前发育正常可顺利承保（不限制年龄）

（若出生时体重小于2公斤，需1岁后再投保）

先天疾病：

耳聋、失明：责免较多

先天残疾：看部位视情况而定；

先天性心脏病：若做过手术且康复，顺利承保较多（常见体检+心脏病问卷）

窦性心律：

过缓，可标体承保

过速，看心跳频率，吃药情况，心电图等判断，若不稳定常见延保。

常见男女性疾病

前列腺钙化灶，宫颈炎，宫禁糜烂，子宫内膜炎，子宫内膜异位等常见标体过

精神类疾病

常见延保拒保

肿块：

性质不明，延保，需明确性质在投保

幽门螺旋杆菌：

一般标体过

脑部肿瘤：

血管瘤，脑垂体瘤，常见拒保

普通血管瘤

明确其性质为血管瘤，且4CM以下，可正常承保

若未明确性质，例：病历报告上注明可能为血管瘤，则会责免

皮肌炎：

单皮肌炎，看是否康复，是否停药，且多年后，可承保，否则加费（极高比例）

多发皮肌炎，基本拒保

强直性脊柱炎：

看情况，确诊为结缔组织疾病，则拒保

HPV+阳性：

看情况判断，我司目前发现4例，3例承保，1例延保

病历借于他人使用

默然该客户罹患此疾病

告知疾病，需提交完整病历，若病历非半年内，需要体检。

若不想体检，请提交半年内公司体检报告，视项目情况而定。

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关于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的解读

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