王三虎传授

医学博士，陕西省名中医、广西名中医

《金匮要略》与肿瘤

做为伤寒业余结业的研讨生，对她的孪生姊妹篇《金匮要略》一书该当不算生疏。但当我通过量年的肿瘤临床实习再复习《金匮要略》时，觉得已大不同畴前。纵然张仲景并没有提到“癌症”“肿瘤”等辞汇，但书中却不乏关连阐发。从肿瘤科医师的目力看，书中很多条规获得极新的讲解，此中存疑待考和后代勉强附会的表明也释然无边。所谓“智者见智，智者见智”“温故而知新”。遂直抒胸臆，揭示一己之见，只看实习，不求圆满。优劣功过，自有读者评说。张仲景临床阅历无疑是丰盛的，履历是博识的，果然他来往到的肿瘤患者也不会太少。纵然关于肿瘤的病因病机、产生进展、诊断诊疗还没有一套完全的理论和法子，也不像对普遍疾病那末鲜明和明确以致走神入化，但剖析《金匮要略》中很多对肿瘤的描摹依旧很故意义的。如《脏腑经络前后病脉证第一》的第四、第五、第六条通常表明是举例讲解闻诊、望诊的法子与临床运用。要我看，“病人语声寂静喜惊呼者，骨节间病”多数即是恶性肿瘤骨变化的剧痛产生的；“语音喑喑然不彻者，心膈间病”即是纵隔肿瘤淋巴变化榨取喉返神经产生的声响下落；“语声啾啾然细而尊长，头中病”很像颅内肿瘤颅压增高引发的头痛，声细而长以淘汰振动引发的头痛加剧。“息摇肩者，心中坚”是纵隔或胃脘肿瘤榨取肺脏影响呼吸交流使然；“息引胸中上气者咳；息张口短气者，肺痿唾沫”，则明了提议是肺痿而至。而肺痿根基上与肺癌相当已是医界的共鸣。“吸而微数，其病在中焦，实也，当下之则愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；不才焦者，其吸远，此皆难治。呼吸迟疑振振者，不治。”这不即是对不同部位肿瘤的预后决断吗？特别适合实习。第十五条“夫病痼疾，加以卒病，领先治其卒病，后乃治其痼疾也。”关于如今肿瘤临床上只盯着肿瘤巨细而忽视全部身材情景，只见树木，不见丛林的医师来讲，岂非不该该重温这条至人标本缓急之教吗？第十七条“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”即是说，包罗内脏肿瘤在内的疑义疾病，要攻的话，必要得捉住其重大——关键病机，如体现为渴的肿瘤，病机通常是燥湿相混，那末就要用滋阴与润燥并用的猪苓汤，不要贪图用至粗至浅之思，用之于至精至微之病就可以获取满足疗效，次序类推。《血痹虚劳病脉证并治第六》的第十条“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”粗心是人到了五六十岁的高龄，浩气渐虚，肿瘤也就高发了，如果脉大就很不平常，这是邪实的体现，若背部痛苦如痹，很也许是胆囊癌、胰腺癌的反射性痛苦，若肠鸣，那是腹部的肿瘤壅闭使然，若再涌现腋下与颈部淋逢迎肿大则多数是恶性肿瘤淋巴变化的标识，这一类疾病多是劳伤浩气产生的底细搀和证。第十五条“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”雷同肾囊肿渐渐增大或伴随肾积水的病症，通过温阳补肾利水，囊肿削减就不拘胀痛苦了。第十八条“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、悲伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄?虫丸主之。”产生这类恶液质的缘由良多，多伴随瘀血发烧，大法依旧缓中补虚，假使要用活血化瘀也要少量，以不伤正为度。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》的第一条即是讲肺痿的病因病机、临床体现及区别诊断的。“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从吐逆，或从消渴，小便捷数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐约衷，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”值得一提的是本条指出的消渴是肺痿（肺癌）的缘由之一，如今已获得公认——“恶性肿瘤患者存在胰岛素抵当，而胰岛素抵当是恶性肿瘤产生、病发的一个关连要素。”早在年，人们就觉察恶性肿瘤患者存在糖代谢混乱，对胰岛素的敏锐性下落。自首创Clamp技能后，海外研讨者对恶性肿瘤患者停止了探测，阐明恶性肿瘤患者存在胰岛素抵当。海外研讨者从恶性肿瘤患者的癌肿切除以及体重下落对胰岛素敏锐度的影响停止研讨，进一步阐明了胰岛素抵当与恶性肿瘤自己关连的观念。他们取舍了17例恶性肿瘤患者，此中胃癌6例、乳腺癌3例、肺癌3例、结直肠癌2例、肝癌1例、胸腺类癌1例和食管癌1例，总共患者均清除了引发胰岛素抵当的其余搀和要素，总共患者均安装打算机化葡萄糖掌握的胰岛素输注系统，运用Clamp技能测定葡萄糖代谢率、葡萄糖代谢澄清率和每一单元胰岛素所代谢的葡萄糖量。成果觉察，在恶性肿瘤患者中，不管有无体重下落，其葡萄糖代谢率、葡萄糖代谢澄清率和每一单元胰岛素所代谢的葡萄糖量比例均无不同，但在恶性肿瘤切除后，这些数值均见高涨，看来胰岛素抵当与体重下落无关，而与恶性肿瘤自己关连。由此看来，不见得前人对癌症的见解都在古人之下，该当把根留下，古为今用，从仲景原文中兴许还能找出一些癌症研讨的思绪和线索。第三条“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利，尤甚。”肺癌侵害纵隔，肿块使肺脏和心脏受压过分，静脉回流及呼吸阻滞进展到严峻时代，假使到了当代，也是不治之症，且不要说在古代既没有输液前提又泻肚而大批损失体液及电解质的处境下，更是回天无术。另一种处境是，肺癌产生脑变化，颅压增高致使遗尿（“上虚不能制下”）及昏迷，病情相持不下，涌现阳虚水停证，当用甘草干姜汤。纵然这样，收效也不大轻易。假如有“服汤已渴者”云云快的成绩，就不是肺癌而是消渴了。原文是第五条“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。于是然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”就对症诊疗来讲，有第六条“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”和第七条“咳逆上气，常常吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”但是，就其寒热胶结的根基病机来看，依旧要寒热并用，若气逆上冲而喘，有第八条“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”；若水湿滞下而肿，有第九条“脉沉者，泽漆汤主之。”不过病情通常是繁杂的，燥湿相混，也即是阴虚与痰湿并见，滋阴则不利于痰湿，化痰则有伤阴之弊，立法用药，颇难措手。而第十条“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”即是的对之方。此中以麦冬、半夏为伍是主药，麦冬滋阴润肺兼清虚火，半夏燥湿化痰兼以散结，两药适用，麦门冬使半夏不燥，半夏使麦门冬不腻，相获利彰，堪称千古妙对。但往常由于没有从肺癌“燥湿相混”这个特别病机琢磨，就有误解良方之嫌。如中医学院二版讲义《金匮要略释义》表明本方时只了解到滋阴润肺兼清虚火的一面，没有把滋阴润肺与燥湿化痰放到等同重大的名望，于是说：“半夏下气化痰，用量很轻，且与大批清润之药配伍，即不嫌其燥。”而现实上原方半夏一升，在张仲景的组方用药中是中等剂量，即多如泰半夏汤之二升，小如半夏泻心汤、小青龙汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、泽漆汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、黄芩加半夏生姜汤、附子粳米汤、温经汤之半升，中量如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、半夏厚朴汤之一升。试问，半夏用一升何少之有？《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》中的寒疝到底是甚么病，宇宙中医学院二版讲义《金匮要略释义》表明“寒疝因此寒性腹痛为主证”，即是没说。照我看，寒疝就因此寒邪为紧要病机、以腹痛为紧要病症的腹腔肿瘤这一类疾病。根据是第十条“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，吐逆，附子粳米汤主之。”第十四条“度量中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，高低痛而弗成触近，大建中汤主之。”《素问·长刺节论》“病在少腹，腹痛不得巨细便，病名曰疝，得之寒。”《诸病源候论》“疝者，痛也，此由阴气积于内，寒气结搏而不散，腑脏空虚，故风邪寒气与浩气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”从辨证来看，寒热胶结型，可寒热并用，祛邪出门。如第十五条“胁下偏痛，发烧，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”；严寒呆滞型，其病机、体现及药剂是第十七条“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气弗成，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，兄弟厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”；气血虚虚型，则有第十八条“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之”；内外俱寒型，则有第十九条“寒疝腹中痛，逆冷，兄弟不仁，若身痛苦，灸、刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。《五藏风寒累积病脉证并治第十一》也许说即是讲五脏以致三焦与巨细肠肿瘤的体现、诊断、区别诊断及预后决断。由于史册的限制也许说我个体了解的限制，二十个条规有很多还不明其意。不过，此中的零金碎玉却代价杰出。如“肺中风者，口燥而喘”“肺中寒，吐浊涕”说的是肺积（肺癌）寒热胶结、燥湿相混的证候特征。第十九条“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热不才焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔”。说的是肿瘤通常超过了一个脏腑的领域，于是要用三焦的部位来分辨。之于是中医学院二版讲义《金匮要略释义》说“小肠有寒、有热的病症，其义不明，存疑”，恰是对肿瘤的临床体现和病机不熟识，如果从肠道肿瘤来表明，意义就特别明了。结尾一条“积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发生偶尔，回转痛移，为可治”“诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也”以及从脉象决断病位的阐发依旧很有临床意义的。《黄疸病脉证并治第十五》中谷疸、酒疸该当是普遍疾病，而黑疸（女劳疸）明言难治，并用攻坚消积、化瘀血痰湿的硝石矾石散诊疗，看来当是胆囊癌、胰腺癌、肝癌等致使胆道不通，胆汁外溢的壅闭性黄疸。即“黄家日晡所发烧，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因做黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”《张惶吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》中有两条猜度属于癌症寒热胶结的根基病机而至使的出血，即第十四条“吐血不只者柏叶汤主之”和第十五条“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。否则，柏叶与干姜、艾叶，附子与黄芩同用既不好了解，也偶尔用。《吐逆哕下利病脉证治第十七》的胃反则无疑主如果胃癌、幽门癌，固然也包罗了其余缘由的幽门壅塞。第五条“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”胃反的朝食暮吐，暮食朝吐多属虚寒兼痰饮，即第十六条“胃反吐逆者，泰半夏汤主之”和第十八条“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”。《妇人孕珠病脉证并治第二十》中的第二条说的是孕珠伴随子宫肌瘤，即“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不只，胎动在脐上者，为癥痼害。孕珠六月动者，前三月信水利时，胎下血者，后断三月衃也。于是血不只者，其癥不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”《妇人杂病脉证并治第二十二》第八条“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水隔绝。至有积年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝涩在上。”说的即是妇科包罗肿瘤在内的疑义病征的紧要病机。第九条规描绘的是盆腔肿瘤影响肠道，寒凝经脉与瘀血化热并见的病征，于是温经药中又有丹皮、麦冬。即“问曰：妇人年五十所，所病下利数旬日不只，暮即发烧，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口枯燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口枯燥，故知之。当以温经汤主之。”至于第十五条规因此燥湿化痰消瘀诊疗子宫肿瘤的，“妇人经水闭不利，藏坚癖不只，中有干血，下白物，矾石丸主之”。总之，张仲景《金匮要略》中关连肿瘤的体例不少，波及到多种肿瘤的病因病机、临床体现、诊疗方药及预后，况且病因上强调寒凝，病机上强调寒热胶结、燥湿相混，诊疗上擅长寒热并用，润燥同业，补泻兼施，预后决断客观、从容而有特别指征，这些都是值得咱们研习和覃思的。

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