医院级规培学员张峰源

口苦常以伴随症状和其它疾病并见而就诊，其本身常不易引起重视，然而口苦却困扰着大多数患者，给患者身心、生活带来严重影响。中医学认为，健康人的口腔气味都是正常的，不会出现口苦、口臭等症状，在《灵枢?本脏》中说“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，当口腔反应出异常信号时，也就预示了身体某个（些）脏腑出现了病症。现分享一例在跟师过程中采用单纯中医治疗口苦的一则验案如下：

朱某（化名），男，75岁，退休职工，年04月30日初诊。诉口苦1年余，曾在当地多处中医门诊间断服用中药，疗效不明显。就诊于本院门诊查肝功、甲胎蛋白、血常规未见异常；腹部超声：肝囊肿26*18mm，双肾囊肿15*15mm。刻下症见：口苦，晨起明显，口中粘腻，食纳不佳，小便淡黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：口苦（胆经湿热）。治则：清胆利湿，和胃化痰。方药：青蒿10g（后下），酒黄芩10g，竹茹15g，茯苓10g，陈皮10g，枳实10g，龙胆草6g，金钱草10g，鸡内金10g，郁金10g，炒麦芽20g，红曲3g。7剂，水煎服，日1剂，水煎ml,分早晚2次温服。二诊：上方服用1周后，口苦症状明显改善，食纳好转，小便正常，补充诉夜间时有脚底板抽筋，舌质暗红，苔白微腻，脉弦滑。在前方基础上加赤芍、白芍、炙甘草各10g，续服7剂。水煎服，日1剂，分2次服用。三诊：1月后患者再次来诊，诉仍有口苦，但较前明显减轻，脚抽筋消失，舌质暗红，苔白微腻，脉弦滑。在二诊方剂基础上加丹参、虎杖各10g，续服7剂。水煎服，日1剂，分2次服用。四诊：续服药1周复诊口苦基本消失，舌暗红，苔薄，脉弦。继续在前方加莪术10g，七剂善后调护。

患者苦于口苦一年余，经多方诊治效果不佳。就诊于本科中医诊为口苦，四诊合参辨证属：胆经湿热。胆为清静之腑,喜宁溢而恶烦扰,喜柔和而恶壅郁，胆经湿遏热郁，阻于少阳胆经，三焦气机不畅所致胆热犯胃，液郁为痰，胃气上逆,则胆气从胃-咽上溢入口，则口苦，胃失和降,症见食纳差，湿阻三焦，故小便黄小。治宜清胆利湿，和胃化痰。方选蒿芩清胆汤加减，（因该方以温胆汤为母方，故可理解为温胆汤加减），方中青蒿清透胆经邪热；龙胆草、黄芩善清胆经湿热；竹茹善清胆胃之热，化痰止呕；金钱草、鸡内金清利肝胆，消食和胃；枳壳、陈皮理气化痰；茯苓、炒麦芽、红曲健脾和中。二诊患者口苦症状明显改善，效不更方，续前方治疗，因患者合并夜间时有脚抽筋，故赤芍、白芍、炙甘草养阴柔肝解痉；三诊前症均减轻，舌质暗红，考虑夹瘀，故加丹参、虎杖清热利湿活血化瘀；四诊口苦等症状基本消失，仍舌暗红，脉弦，再加莪术增强行气活血之功效。

口苦是自觉口中有苦味，为肝胆病常见表现，现代医学无针对口苦的专病论述，一般认为与人体胆汁的代谢失常有关。中医对口苦的认识很早，词，首见于中医经典《黄帝内经》。《素问》提出“肝气热，则胆泄口苦”，可见口苦和肝胆密切相关；苦五行属火，王冰曰：“凡物之味苦者，皆火气之所生。”提示脏腑化火可引起口苦，其病性属“火、热”；胆腑以降为顺，故凡邪气（火、热）犯胆（肝），热蒸胆汁，或胃热熏蒸，胆汁外泄上溢胃，胃气上逆，从胃-咽入口，则口苦。或胆虚胆气，如《景岳全书·杂证谟》谓“凡思虑劳倦色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证。其病在心脾肝肾，心脾虚则肝胆邪溢为苦”，结合临床，心、胃、肝胆火热均可引起口苦，其中肝胆火热所致口苦最为多见。

凡肝火上炎者，可采用龙胆泻肝汤加减治疗；热郁少阳者，如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”治宜和解，方用小柴胡汤加减；胃火炽盛者，清胃散加减；脾胃湿热者，藿朴夏苓汤加减；心火上炎者，导赤散或黄连阿胶汤加减治疗。该例患者湿遏热郁胆经，阻于少阳胆与三焦，三焦气机不畅所致胆热犯胃，液郁为痰，胃气上逆，则胆气从胃-咽上溢入口，则口苦。方中青蒿清透胆经邪热；龙胆草、黄芩善清胆经湿热；竹茹善清胆胃之热，化痰止呕；金钱草、鸡内金清肝利胆，消食和胃；枳壳、陈皮理气化痰；佐以茯苓、炒麦芽、红曲健脾和胃消食，以绝痰湿之源。全方以“清热化湿、利胆和胃健脾”为法，合方则标本兼治，口苦得以痊愈。