白癜风应该怎样治疗 http://m.39.net/pf/a_7585947.html

作者：医院

一78岁老年男性因双下肢水肿入院诊疗。患高血压20多年，平时血压控制不佳，近两年出现夜尿增多。考虑是高血压性肾脏病，查尿常规尿微量蛋白，轻度贫血，血肌酐88μmol/L（正常59～μmol/L），如果仅根据血肌酐值判断，患者肾功能正常。但考虑其应该患有肾衰，为进一步明确诊断，行肾功能显像检查，结果显示肾小球滤过率（GFR）为29.07ml/min，且左肾萎缩，功能丧失（见图）。

根据慢性肾脏病分期，GFR30ml/min为慢性肾脏病4期，15ml/min为慢性肾脏病5期，即尿毒症。所以，该患者已发展为重度肾衰，接近尿毒症。那么，为什么患者已经重度肾衰，血肌酐还正常呢？

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常用的肾功能评估指标

肾脏的主要功能之一就是排泄体内的代谢废物。如果肾功能下降，代谢废物就会在体内蓄积，所以临床上可通过代谢废物在血中的含量来推测或者评估肾脏的功能。临床常用肾功能的评价指标有血肌酐、尿素氮和尿酸，三者简称肾功三项。

尿素氮和血尿酸的血液浓度受肾外因素影响较大，不能客观评价肾功能，所以只是参考，最常用的血液指标是血肌酐。

肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg肌酐。血肌酐正常值为：男54～μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常参考化验单给出的标准值提示。

由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的，经肾小球滤过后不受肾小管影响，因此，影响血肌酐水平的只有肾小球滤过能力。也就是说，血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率（也就是肾功能），所以，临床上用血肌酐值来评价肾功能，血肌酐升高就意味着肾功能减退。

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准确评估肾功能的指标：eGFR

血肌酐检查廉价易行，但血肌酐易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，并不能真正反映肾功能水平。尤其是老年人，肌肉萎缩，代谢下降，肌酐产生量下降，即使肾功能明显下降，血肌酐也可为正常。就像本文开头提及的患者，虽然血肌酐正常，但肾功能却显著降低。

有学者根据血肌酐水平，结合患者性别、年龄、体重等因素，来计算肾小球滤过率，称eGFR（估算肾小球滤过率）。eGFR是目前临床上最常用的肾功能判定指标，常用下列两个计算公式计算肾小球滤过率：一个是Cockcroft-Gault公式，另一个是简化MDRD公式。

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肾功能检查金标准：肾功能显像

也称肾脏ECT（EmissionComputedTomography），是一种利用放射性核素测定肾功能的检查方法。目前临床使用的放射性核素是锝（99mTc-DTPA）。这种核素不与血浆蛋白结合，而且只经肾小球滤过，没有肾小管分泌，并迅速被尿排出，能够准确反映肾小球滤过能力。

该检查仅用少量药物，辐射剂量极低，而且半衰期只有6个小时，加之显像剂入血后迅速从泌尿系统排出，检查结束时体内存留量已很少。通过不断地清除和衰变，24小时后体内的显像药物已经基本没有了。射线能量不高，体内停留时间很短，所以受检者所受到的照射是很少的，对身体没有伤害，即使是多次检查，也是很安全的。

肾功能显像适应证：

?了解双肾大小、形态、位置、功能及上尿路通畅情况。

?评估肾动脉病变及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压。 　　

?了解肾内占位性病变区域的血流灌注情况，以鉴别良、恶性病变。

?诊断肾动脉栓塞及观察溶栓疗效。

?监测移植肾血流灌注和功能情况。

?肾外伤后，了解其血液供应情况及观察是否有尿漏存在。

?腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内或肾外肿物。

?肾实质病变主要累及部位（肾小球或肾小管）的探讨。

?急性肾功能衰竭病变部位的鉴别。

肾功能显像的测定结果不受年龄、肌肉组织量和代谢状态、饮食、疾病状态等因素影响，具有如下优点：

?客观、准确的反映肾小球的滤过功能，被认为是判定肾功能的“金指标”。

?分别了解两个肾各自的肾功能（分肾功能）。

缺点是机器昂贵，费用较高，医院无法开展此项目。

本文中的老人检查结果是：左肾大小9.6cm，峰时9.71min（正常＜4.5min），右肾大小11.2cm，峰时3.21min。左肾小球滤过率8.69ml/min，右肾小球滤过率20.36ml/min，总肾小球滤过率29.07ml/min。

根据以上结果，患者肾功能明显减退，已到CKD4期。左肾略缩小，峰时明显延长，肾小球滤过率明显低于右肾，提示肾功能已基本丧失，结合年龄分析最大的可能原因是左肾动脉粥样硬化狭窄。

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小结

肾功能显像是一种无创、安全、简便的影像技术，一次检查能同时测定肾血流、肾功能、肾脏的形态大小等肾脏全方位资料，还能分开测定两个肾的肾功能。总的来说，判定肾功能最简便常用的指标是血肌酐，更准确的指标是估算肾小球滤过率，金标准是肾功能显像。