由中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会和仁东医学联合主办的仁心解泌-疑难病例讨论荟第二十二期于10月29日晚7点在“云端”顺利召开。

本期仁东医学邀请到首都医科医院泌尿外科肖荆教授担任会议主持，医院泌尿外科崔昕教授，医院泌尿外科胡操阳教授，医院泌尿外科马宏教授，首都医科医院肿瘤科王婧教授，医院放疗科周军涛教医院病理科赵园园教授作为讨论嘉宾，针对尿路上皮癌和转移性肾癌两个疑难案例进行线上会诊讨论以及现场提问答疑。两个病例分别由医院泌尿外科李俊教授、首都医科医院泌尿外科佟昕教授提供。

接下来我们为大家介绍一下首都医科医院泌尿外科佟昕教授提供的转移性肾癌的病例。

病例2

病例介绍：

患者男性，68岁，因“CT检查发现左肾及左肾上腺占位3周”入院。患者3周前于外院行腹部CT检查发现左肾下极球状实性占位，大小约70*68*75mm；左侧肾上腺肿物，直径约为2cm；双肾多发囊肿，左侧最大47*40mm，右侧最大32*24mm。患者无腰痛，无腹部肿物，无血尿。现患者有夜尿增多症状，约4-5次。无阵发性血压升高、呕吐、大汗淋漓等症状，无烦渴、肌无力及周期性麻痹，无明显腰痛、腹痛，无发热等症状。

患者既往史：高血压病30余年，血压最高-/90-mmHg，长期口服美卡素、络活喜降压，血压控制可；2型糖尿病20余年，平素血糖控制欠佳，予以二甲双胍口服，已诊断糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变；医院行左肾上腺腺瘤手术。

入院后CTU：左肾中下极肿块，大小约7.0cm×5.8cm，考虑透明细胞癌可能大，伴左肾门淋巴结转移可能；双肾多发囊肿，较大者直径约为5.2cm；左侧肾上腺体部占位，直径约为2.2cm，考虑腺瘤可能；左侧肾上腺内侧肢术后改变。

术前诊断：左肾肿瘤（cT3aN1M0）；左肾上腺肿物；左肾上腺腺瘤术后；2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；高血压（3级，很高危）。

年2月行腹腔镜肾根治性切除术(切除同侧肾上腺)+区域淋巴结清扫。

术后病理：透明细胞性肾细胞癌伴坏死，WHO/ISUP分级为3级。肿瘤累及肾窦脂肪，未累及肾盂粘膜。输尿管断端及脉管断端未见癌。肾实质局部见多房性肾囊肿。肾门部未扪及明确肿大淋巴结。（左侧肾上腺）肾上腺皮质结节状增生，局部呈腺瘤样结构。（左肾门旁淋巴结）淋巴结4枚，内见癌转移，结合病史符合肾透明细胞癌转移。

术后定期复查：年5月、9月胸部腹部检查未见异常；年12月09日胸部CT提示双肺多发结节转移。年12月后开始多吉美治疗0.4gbid。年4月9日复查，胸部CT提示双肺多发结节，较前减少、缩小，部分结节内空洞形成；腹部CT提示左肾及左肾上腺区术后改变，多发索条影，未见明确淋巴结肿大。年9月16日复查，胸部CT提示双肺多发结节，大致同前（实际可见病灶呈消退趋势）；部分结节内空洞形成；腹部CT提示左肾及肾上腺术后状态，术区多发索条影，大致同前。

该患者使用多吉美出现的主要不良反应是脱发及手足皮肤问题，但均可控制并在患者可以接受的程度。

专家会诊讨论

介绍病例后，在肖荆教授的主持下，几位专家就该病例围绕转移性肾癌的治疗经验、各种药物不良反应的处理方式及晚期肾癌免疫治疗经验等方面进行了以下讨论和建议。

崔昕教授：

靶向药物治疗是肾癌很重要的治疗方式，而该患者也通过靶向药物治疗达到了SD。此外，既往研究认为肾癌对放疗不太敏感，而去年相关研究报道显示一些新的放疗手段可能对透明细胞肾细胞癌起到一定的治疗效果，因此，该患者后续是否需要考虑放疗可结合实际情况与放疗科讨论评估。

胡操阳教授：

这是一个较为特殊的病例，肾癌通常较少合并淋巴结转移，因此在手术切除肾肿瘤时较少会进行淋巴结清扫。此外，该案例为低风险的晚期肾癌，靶向药物应用的及时、合适。对于中危或高危的晚期肾癌，免疫治疗的获益是优于靶向药物的。

马宏教授：

该患者为二次手术，腹腔镜手术的难度是非常大的。淋巴结转移影响着肿瘤的分期，而肾癌相关指南提及其对预后没有显著影响。也有报道认为，患者出现淋巴结转移提示肿瘤的恶性程度可能较高，因此可以考虑联合免疫或双重免疫药物等药物治疗方案。此外，靶向药物治疗和免疫治疗是两个不同的方向，前者主要是消除肿瘤血供，而后者主要是激活免疫系统主动杀灭肿瘤细胞。目前，多吉美的效果在国内人群来看整体效果尚可。

王婧教授：

肾透明细胞癌根据临床症状可分为低危、中危和高危。对于有症状的中高危患者，可以考虑免疫治疗联合抗VEGF靶向药物治疗或免疫双药联合治疗，比如帕姆单抗联合阿昔替尼、纳武单抗联合伊匹单抗。目前临床中使用过的免疫单药联合治疗方案的不良反应总体是可控的，常见不良反应包括皮疹及免疫相关性肺炎。皮疹可通过停药及激素治疗改善，而免疫相关性肺炎主要表现为高热、咳嗽、咳痰、喘憋等相关症状，通过停药及激素与抗生素的治疗也能得到有效控制。临床上也出现过1例免疫相关性心肌炎的患者，预后较差，患者因心肺功能较差去世。临床中，体况较好的年轻患者往往更能耐受免疫相关不良作用，并且能更快的从免疫单药联合治疗相关的不良反应的治疗中获益。考虑到患者使用多吉美肺部结节有淡化趋势，仍可以考虑继续使用，待后续疾病进展时，可根据患者经济条件及体能状况选择积极的免疫治疗方式或更换其它靶向药物。

周军涛教授：

肾癌选择放疗的患者是很少的，该病例从治疗时序性上来看，是不太可能用到放疗。结合临床经验，如果类似诊断的患者出现肾脏部位的复发或新的侵犯，是可以考虑局部放疗的，并且可能有较好的临床获益。此外，该病例中多吉美维持治疗有利于后续疾病进展时考虑放疗或内科治疗。

赵园园教授：

该病例的病理诊断较为明确，是较为常见的肾透明细胞癌，3级为显微镜下可见显而易见的核仁，提示肿瘤的增殖程度较高、恶性程度也较高，较高危。新版的WHO指南中指出坏死是透明细胞肾细胞癌预后不良相关指标。

最后联合各位专家的诊疗建议及讨论，肖荆教授对该病例患者的治疗方案进行了总结。

肖荆教授：

治疗决策在很大程度上影响着患者的临床获益，对于这样一个疑难性的转移性肾癌，手术联合靶向药物带来了生存和生活质量的双重获益。而肾癌对放化疗相对不太敏感，对于2级及以上的肾癌采用白介素、干扰素术后辅助有效率也仅有15%-30%左右，因此在术后不太会考虑进行放辅助治疗，外科手术无瘤化之后，一般建议患者密切观察随访即可。

对于泌尿肿瘤患者的治疗，需要临床医生、病理科、放射科、肿瘤科等科室的沟通协作，才可能为患者提供最积极有效的治疗。此外，基因检测技术的应用也为临床医生提供了更为全面的信息参考，为患者带来更好的生存获益。

第二个病例的精彩回顾到此结束，相信这种多学科的会诊形式可以为患者的临床诊疗提供更加精准的治疗方案，使患者获益最大化，仁心解泌一直在努力!

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