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医院中医科李美琪

年3月18日,天气晴，今天又是跟王教授出诊的日子，早8点的国医堂有一位中老年女性神情焦躁而希望满满等待王教授的到来。患者，女，65岁，因“发现左腋下肿块伴疼痛7-8月，左颈下肿块3-4月，不欲饮食，恶心”于医院国医堂就诊。（-2-28）医院：腹部CT+强化示：腹膜后占位（大小8.8*8.1*8.6cm），性质倾向恶性，病灶牵及邻近肝实质、门静脉主干及腔静脉，且与胰头部、腹主动脉、腹腔干及其分支分界不清。腹腔淋巴结转移。左肾囊肿。

患者诉食后两胁下及上腹胀痛连背2月，稍感乏力，左手麻木伴手心发热，腹痛影响睡眠，矢气后减轻，大便干结难解，有下坠感，小便量少。后背部怕风、怕凉。汗出。口干多饮而渴不解。查：舌红，苔稍黄厚，脉滑数，P次/分。颈下肿块大小约5*7*7cm，腋下肿块大于拳头，皮色不变，边缘尚清晰，质硬，压痛。

王三虎教授指出：（1）大柴胡汤加减，具体方药如下：柴胡20g,石膏30g,大黄10g,炒鸡内金30g,三棱20g,莪术20g,蜈蚣6g,土鳖虫10g,醋鳖甲30g,煅牡蛎15g,黄芩15g,姜半夏30g,人参15g,枳实30g,白芍30g,生姜30g,大枣30g,炙甘草12g×30贴。（2）大黄g,乳香50g,没药50g,细辛50g,胆南星,附片50g,蜂房50g,延胡索g,全蝎50g×6贴，加生姜捣碎外用。

案例分析：患者吉林人，定居云南，因腹膜后占位四处求医，西医束手无策，患者慕名找到王教授，从云南不远千里而来。细观察患者，体型虽瘦但语气铿锵有力，自诉身体体质尚可，仔细问诊后，患者以“恶心不欲饮食、两胁胀痛，腹痛伴大便干结难解”为主症，证属邪实而正不虚。王三虎教授首先想到了大柴胡汤。《伤寒论》第条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。大柴胡汤，主治少阳不和兼阳明里实证。大柴胡汤是少阳病未解，故以小柴胡汤和解少阳，加枳实、大黄利气消痞，通下热结。加石膏30g清热泻火，除烦止渴。加三棱20g、莪术20g、牡蛎15g软坚消积，加蜈蚣6g、土鳖虫10g、醋鳖甲30g虫类药祛坚积癥瘕，人参15g扶正抗癌，生姜大枣和胃，炙甘草补中、调和诸药。整方以表里同治，和解少阳、清泄阳明，兼攻毒散结消积。值得注意的是王教授重用生姜30g，符合大柴胡汤原文之“呕不止”之生姜五两的用量。

大黄，乳香，没药，细辛，胆南星，附片，蜂房，延胡索，全蝎，玄明粉，朱砂外敷化结硬，破坚积，止痛。

半月后电话回访病人，病人诉腹痛减，但仍呕不止，不能进食，全身黄疸，颈部肿块增大，又有新生肿块，嘱继续中药外敷。一月后电话随访，病情加重。

我是伤寒专业研究生毕业，对《伤寒论》应该比较熟悉。《伤寒论》第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。”历代认为是讲柴胡汤禁忌证的。王教授指出，这一条恰恰是面对腹部恶性肿瘤肝胆恶性肿瘤广泛转移，既有方又无把握的表现。说明张仲景也遇到过这样的疑难病症。此时患者，不能食，胁下满痛，黄疸，颈项强，按照常理张仲景首先想到的也是柴胡汤类方，给予柴胡汤后而泻下，饮水而呕，食食物则哕。回访中患者恶心、颈部肿块增大且疼痛，胁下满痛虽减仍在，黄疸，服大柴胡汤后呕不止，不能食。此时说明患者病证有变，有脾阳虚，寒湿郁滞的可能，需另启思路，知常达变。本例正说明了恶性肿瘤的难治性。也显示出张仲景行文中主之、与、不中与的不同。也是王教授复方、大方，内服外用的必要性。虽然该患者预后不佳，但从解开了《伤寒论》一个条文的疑难来说，功不可没。也提示，《伤寒论》的研究要在临床上找答案。