仅供医学专业人士阅读参考糖尿病患者，一定要将血糖、血压、血脂等指标控制达标，并定期检测尿蛋白等指标，早发现，早治疗，以避免严重并发症的发生。

一个糖尿病患者，58岁，体型较胖，糖尿病史20年。因为她是医疗相关人员，了解一些糖尿病相关的知识，所以对血糖很重视，用胰岛素等药物治疗，血糖控制基本达标，这位患者本以为自己控制住了糖尿病。

但是，2年前的一次事件给了她一次“黄牌警告”，患者出现了眼底出血，诊断为糖尿病视网膜病变，这是糖尿病的一个严重并发症，也是成人失明的主要原因。幸运的是，当时她经积极治疗没有失明。

遗憾的是，她没有把警告当回事。

7个月前，患者开始出现下肢轻度水肿，自行服用了几天利尿剂水肿就消失了，未进行详细检查，也未予重视。后来水肿越来越重，利尿剂治疗已经无效了。半个月前，水肿加重，同时还出现心慌气短，夜间憋气，不能平卧，自觉心脏出现了问题，医院就诊。医院检查发现其血肌酐μmol/L，肾衰竭较重，担心造影剂进一步损害肾脏，未进行冠脉造影检查而转入我科。

入院后检查，患者的糖化血红蛋白6.1%，该指标是达标的。但患者的血压很高，为/90mmHg；贫血较重，血红蛋白仅80g/L；尿蛋白定量6.9g/d，已构成肾病综合征；血脂非常高，低密度脂蛋白（LDL-C）4.26mmol/L；双侧胸腔积液，双肾实质回声增强，肾功能显像示肾小球滤过率（GFR）17.82ml/min，已重度肾衰，距离尿毒症一步之遥了。

根据患者的病史，以及蛋白尿、糖尿病视网膜病变等指标，最终诊断为糖尿病肾病，肾病综合征，慢性肾衰竭等。也就是说，患者的肾衰竭是由糖尿病引起的。

当知道结果后，患者疑惑不解地问我，自己把血糖控制得还算不错，为什么还发生了糖尿病肾病、慢性肾脏衰竭？

这位患者是糖尿病，但她也合并高血压和高脂血症，患者的高血压差不多已经有10年，血压最高达/90mmHg，患者也用过降压药，但基本上维持在/90mmHg左右；至于高脂血症，患者更加没有放在心上，也没有使用过他汀类降脂药。

我告诉患者，治疗糖尿病，不单是为了降血糖，而是为了避免糖尿病的心、脑、肾并发症。糖尿病患者仅仅控制血糖是远远不够的，如果不重视血压、血脂等指标的控制，糖尿病肾病、肾衰竭以及心脑血管并发症等是难以避免的。

糖尿病肾病有哪些早期表现？

糖尿病有许多并发症，包括大血管并发症比如冠心病、脑血管病、下肢血管病变等，以及微血管并发症，比如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。其中，糖尿病肾病是糖尿病最常见、最棘手的并发症之一，也是尿毒症透析的主要原因之一。据统计，糖尿病是目前我国慢性肾脏病的第一大病因，透析的第二大病因。

一般来说，有5年以上糖尿病史的患者，如果出现蛋白尿，同时具有糖尿病视网膜病变，基本上就可以诊断为糖尿病肾病了。

《中国2型糖尿病防治指南（版）》提出，对2型糖尿病患者要定期检测尿蛋白，其中最敏感的指标是尿微量蛋白肌酐比值（ACR）。定期检测尿蛋白，就是为了对糖尿病肾病早发现、早治疗。

这位患者，基本上就没有做过尿检，直到严重肾衰了，才知道自己的肾脏出现了问题。此外，2年前患者就发生了严重的糖尿病视网膜病变，而糖尿病视网膜病变与糖尿病肾病的病情基本上是平行的，也就是说，2年前患者的糖尿病肾病就应该比较严重了，可惜没有引起她的重视。

如何避免糖尿病肾病的发生？

糖尿病肾病的发生，当然与高血糖有直接关系，但是其他因素也参与了糖尿病肾病的发生，比如高血压、高脂血症、肥胖等，尤其是高血压的存在，与高血糖“狼狈为奸”，共同导致了糖尿病肾病的发生及发展。二者对肾脏的危害，相当于1+1＞2。

中国的一项研究发现，72%糖尿病患者合并高血压或血脂紊乱。在所有的糖尿病患者中，单纯血糖高者仅占28%，高血糖+高血压者占30%，高血糖+高脂血症者占12%，高血糖+高血压+高脂血症者占30%。与单纯的糖尿病患者相比，合并高血压和血脂紊乱的糖尿病患者，和心血管并发症及肾脏并发症的患病比例更高。

治疗2型糖尿病，不能只是控制血糖，而应该进行综合管理。2型糖尿病的综合控制策略包括降糖、降压、降脂、减重和改善生活方式等措施。

重视以下几点，糖尿病肾病、慢肾衰也许能避免。

1、控制血糖：根据《中国2型糖尿病防治指南（版）》，中国2型糖尿病血糖的控制目标为：糖化血红蛋白7%。老年糖尿患者，糖化血红蛋白可放宽至＜7.8%，对病情复杂、预期寿命较短的老年人，糖化血红蛋白的控制目标可宽松到8%~8.5%。

2、控制血压：根据指南，2型糖尿病患者的血压应控制在/80mmHg以下，首选普利类或者沙坦类降压药，在此基础上，可以联合其他类降压药。

研究证明，2型糖尿病患者收缩压平均每下降6mmHg，就可以使心血管死亡率下降18%，冠心病发生率下降14%，脑血管病发生率下降6%，肾病发生率下降21%。降压可让糖尿病患者显著获益。

3、控制血脂：根据指南，糖尿病患者的血脂控制目标为：已经合并有心血管疾病者应将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，未出现心血管疾病，但合并有心血管风险因素者，应将低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L以下。

对大部分糖尿病患者而言，无论血脂水平如何，都应在调整生活方式的基础上积极启动他汀类降脂药治疗。

患者后续如何治疗？

这位患者的糖尿病肾病已经发展到严重的肾衰竭，所以，这位患者的治疗首要目标是将上述指标控制达标，使用沙坦类降压药，他汀类降脂药强化降脂，以延缓肾脏病的进展，延长进入尿毒症的过程。此外，通过降压、降糖、降脂、减重，以及改善生活方式等措施，预防心脑血管并发症的发生，这也是糖尿病治疗的终极目标。

总而言之，糖尿病肾病起病隐匿，早期难发现，而一旦进入大量蛋白尿期后，进展迅速，发展到尿毒症期的速度大约是其他肾脏病变的14倍。

所以，糖尿病患者，一定要将血糖、血压、血脂等指标控制达标，并定期检测尿蛋白等指标，早发现，早治疗，以避免发生严重并发症。

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：李青大夫

审核专家：李青教授

责任编辑：cindy

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