病例赏析
患者,男,55岁,因「行走不稳伴呕吐3月余」入院。
现病史:3月前患者无明显诱因出现行走不稳伴恶心、呕吐,反复发作,无黑朦眩晕,无肢体活动障碍等不适,为求进一步诊治,收治我院。
既往有头颅外伤史。
查体:Romberg征阳性,余无明显阳性体征。
头颅局部MR平扫+3D-BRAVO+FIESTA:
肝胆脾胰、泌尿系超声:右肝内探及一囊性暗区,大小约1.0*0.9cm,界清。右肾实质内探及一囊性暗区,大小约4.3*3.9cm,界清;左肾实质内探及一囊性暗区,大小约1.3*1.1cm,界清。
病理:送检小脑蚓部组织,大小2×1×0.3cm。镜示:毛细血管增生,血管之间可见胞浆粉染的细胞增生。
(小脑蚓部)血管母细胞瘤首先考虑
CD31(血管+),CD34(血管+),EMA(-),GFAP(-),S-(-),D2-40(-),CD10(-),PAX-8(-),Ki-67(低+),Inhibina(-)。
小结与分析
患者中年男性,因「行走不稳伴呕吐3月余」入院,Romberg征阳性,首先考虑为神经系统疾病。患者以共济失调为主要表现,需定位于大脑皮质、小脑、深感觉传导束等,患者无明显深感觉障碍、肌张力变化,病理征阴性,因此大脑性、感觉性共济失调可能性较小,该患者病变定位可能在小脑。
进一步完善头颅MRI平扫+3D-BRAVO+FIESTA见小脑蚓部一椭圆形异常信号影,大小约4.3X3.2cm,T1WI呈低信号,右侧缘见一小结节状等T1信号影,直径约1.0cm,T2WI呈明显高信号,右侧结节呈稍高信号,增强病灶大部未见强化,结节呈明显强化,各脑室可见明显增宽。
病理结果考虑小脑蚓部血管母细胞瘤。因此,结合患者肝脏、肾脏见多个囊肿,最后考虑为VHL综合征。
VHL综合征是一种易发血管母细胞瘤常染色体显性遗传病,发病率约1/。遗传学研究表明VHL综合征是由VHL基因突变引起。
VHL基因不同突变类型导致不同表现型,但并非一一对应。VHL综合征的病变主要来源于中胚层,主要表现包括脑、脊髓、视网膜血管母细胞瘤.肾细胞癌,嗜铬细胞瘤,肾、胰腺、肝和附睾的腺瘤、血管瘤和囊肿。
VHL综合征以多系统肿瘤反复生长为主要特点,早期多出现中枢神经系统或眼部症状,表现为头痛头晕、呕吐或视力下降等,经治疗后仍常复发;中后期则同时累及腹腔脏器,表现出相应症状,且部分脏器肿瘤可发生恶变,如肾。
中枢神经系统血管网织细胞瘤又称为血管母细胞瘤,是VHL综合征最早、最常见的肿瘤,70%以上的患者首先以中枢神经系统血管网织细胞瘤发病,常见部位为小脑和脊髓,脑干血管网织细胞瘤以延髓最为多见。
VHL综合征相关性血管网织细胞瘤以实质型多见,影像学特点:
①以实性小结节型及肿块型为主,囊结节型为辅,常多发;
②实性小结节型MRI平扫T1WI及T2WI以等信号为主,增强扫描呈明显强化;
实性肿块型MRI平扫T1WI呈不均匀低信号,T2WI呈不均匀高信号,增强扫描呈明显均匀或欠均匀强化;
囊结节型MRI平扫T1WI囊壁结节呈等、稍低信号,囊呈低信号,T2WI囊壁结节多为稍高信号,囊呈高信号,增强扫描囊壁结节呈明显均匀强化,囊壁不强化;
③部分实性肿块型或囊结节型肿瘤内可见低信号留空影。
眼部病变:视网膜血管母细胞瘤是VHL综合征眼部病变中最常见的肿瘤,其发病率仅次于中枢神经系统血管网织细胞瘤,约45%~59%的VHL综合征患者可发现眼底血管母细胞瘤。MRI平扫多见眼球内局部T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈高或稍高信号;增强扫描多为均匀或不均匀轻中度强化。
胰腺病变:35%~70%的VHL综合征患者并发胰腺病变,约12%的患者以胰腺病变为唯一的腹腔病变,包括单纯性囊肿、浆液性囊腺瘤、胰腺内分泌肿瘤、转移癌等,前两者最多见。胰腺囊肿早期无症状,腹部CT见胰腺多发圆形或类圆形低密度影,边界清晰,囊壁可见钙化。
肾脏病变:VHL综合征的肾脏病变包括肾囊肿及肾癌,肾囊肿CT表现为多发大小不等类圆形液性低密度影,边界清晰,囊内密度均匀,增强扫描示囊壁及囊液不强化。40%~60%的VHL综合征合并肾癌,几乎均为透明细胞癌,呈双侧多发、多中心性、囊实性生长。囊性肾癌于CT平扫囊壁呈等密度且厚薄不均,边界不清,增强扫描见囊壁及壁结节呈「快进快出」明显强化,囊性部分不强化。肾癌是VHL综合征的主要死因。
嗜铬细胞瘤10%~20%的VHL综合征患者合并嗜铬细胞瘤。CT见类圆形或不规则形低或稍低密度影,少数可见低密度囊性变,多数边界清晰;增强扫描可见肿瘤明显强化,囊变部分不强化。MRI平扫T1WI肿瘤信号与肝对照呈等信号或轻度低信号;T2WI呈高信号,增强扫描肿瘤实质部分呈明显强化。
附睾乳头状囊腺瘤附睾乳头状囊腺瘤是罕见的良性肿瘤,约17%的VHL综合征患者合并附睾乳头状囊腺瘤,常见于双侧附睾头部,直径约1~5cm,性功能活跃期的成人多见。
VHL综合征的诊断主要依靠临床表现,包括:
①有VHL综合征家族史的患者单发视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤、嗜铬细胞瘤或肾细胞癌者;
②VHL综合征家族史患者,患有两个或两个以上视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤;
③无VHL综合征家族史患者,单个血管母细胞瘤,合并一个或多个脏器的肿瘤。
VHL综合征患者平均生存年龄不超过49岁,其主要死亡原因是中枢神经系统血管母细胞瘤破裂出血、肾细胞癌和嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压。因此,对该病的早发现、早治疗对患者预后尤为重要。
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作者:proyl
编辑:胡青牛
责任编辑:晓倩
题图:站酷海洛
插图来源:作者提供
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