不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。

来源：中华介入放射学电子杂志

作者：李建明,贾广志,王泽鑫

肾囊肿在临床上是一种常见疾病。自Calston首次采用穿刺术治疗肾囊肿以来，肾囊肿穿刺治疗越来越普及，已成为治疗肾囊肿的主要方法。年国内报道了首例肾囊肿CT导引下穿刺硬化剂治疗。近年来，随着医学影像设备的不断发展和改进，操作技术和经验的不断积累，在CT和B超引导下的肾囊肿穿刺硬化以其简便、易行、痛苦小、疗效好、费用低、创伤小、恢复快、治疗效果确切等一系列优点而在临床上的应用越来越广泛。

我院介入科年3月对1例右肾下极巨大囊肿进行了介入治疗，术后患者出现了较为严重的并发症，经积极治疗，患者康复，现报道如下，期望从中探讨最佳救治方案，为临床诊疗提供借鉴。

病例报告

患者女性，70岁，入院前间断性出现发热（最高体温38.5℃），后背憋胀，年3月入院，CT检查后明确诊断右肾下极囊肿，大小9.8cm×10cm。

入院后经过3天详细的辅助检查及术前准备，我科在飞利浦-FD-20DSA机的透视下用18G穿刺针穿刺右肾下极囊肿，一次成功，后通过穿刺针送入导丝，在导丝引导下送入一8.5F的胆道外引流管至囊腔，从引流管放出囊液约ml，通过引流管用无水乙醇40ml进行硬化，每天1次，每次10min，连续3天，第3天硬化结束后送入导丝拔除引流管并包扎穿刺口，观察20min后患者无明显不适返回病房。

回病房后1h患者出现明显的肉眼血尿，但血压正常，故建议以临床观察为主。拔管后第3天患者血尿突然增多，在介入科急诊行右肾动脉造影见右肾下极一小动脉疑似造影剂外溢，故用微弹簧圈栓塞该动脉。

患者返回病房后继续观察。栓塞后连续两天患者白天血尿好转，晚上明显。拔管后第5天患者出现明显的右侧后背疼痛，且不能平卧，被迫体位。急诊CT检查发现右侧后腹膜血肿，囊腔大小同术前，囊内积血。当晚在CT引导下急诊行后腹膜血肿及囊腔穿刺置管引流，如下图：

穿刺成功后后腹膜及囊腔内分别抽出陈旧性积血80ml和ml，之后连续几天用庆大霉素加生理盐水冲洗囊腔，血尿逐渐减轻直至完全消失，但囊腔引流管每天引流出的液体（尿液）大约ml，后腹膜置管后患者疼痛减轻，可翻身，1周后复查CT见后腹膜血肿基本消除，囊腔明显缩小。

在介入科透视下拔除后腹膜引流管，并从囊腔引流管注入造影剂见右侧肾盏、肾盂及输尿管显影，当时发现囊腔同右肾下极-肾小盏相通，明确诊断为尿瘘，患者囊腔引流管暂时不能拔除。

患者囊腔引流管引流出的尿液在1个月后逐渐减少，直至消失，3个月后拔除引流管。拔管后观察3个月，复查CT患者右肾形态及结构正常，囊腔消失。初步可以肯定本次治疗所造成的严重并发症好转。

讨论

肾囊肿是一种常见的肾脏疾病，发病率7%~10%，任何年龄均可发生，多见于老年人，多为体检发现，甚至在尸体解剖时发现，发生率在3%~5%。临床上不伴肾功能改变的孤立性肾囊肿称为简单肾囊肿，这些肾囊肿临床上常无症状，无需治疗。然而有明显临床症状的肾囊肿如腰部不适或疼痛、反复尿路感染、高血压、肾流出道梗阻、红细胞增多症等需治疗。

常用的治疗方法有外科手术和经皮穿刺治疗。外科手术有传统的开放性手术和近年来的腹腔镜肾囊肿去除术等。开放性手术治疗创伤大、术后恢复时间长、费用高，腹腔镜技术治疗肾囊肿尽管也属于微创技术，但创伤仍然较大，且需昂贵的特殊设备，操作技术不易掌握，不适于临床普遍应用。

经皮穿刺治疗因其方法简单、快速、操作容易，创伤最小，且并发症少等优点而成为目前治疗肾囊肿的主要方法。经皮穿刺包括单纯肾囊肿抽吸和囊肿硬化治疗。囊液抽吸方法简单，但复发率高，其中严重并发症的发生率为0.75%。随着医学影像技术的发展及穿刺技术的不断成熟，以及硬化剂成分的改变、硬化效果的提高使得囊肿穿刺硬化法被广泛应用于肾囊肿的治疗。理想的硬化剂应该是安全、操作过程无痛，无明显不良反应，且囊肿复发率低。

目前临床上最常用的硬化剂是无水乙醇，然而各种乙醇相关的并发症时有报道，如疼痛、发热，系统反应如乙醇状态或休克。此外，单次乙醇硬化的复发率高达32%，往往需要重复注射或多次硬化治疗才能达到满意的效果。目前其他成分的硬化剂作为单次囊肿消融已经有报道，如碘笨酯、膦酸铋、米诺环素和四环素、聚维酮碘、乙醇胺油酸等，然而目前尚无满意的远期效果记录。

肾囊肿乙醇硬化后并发症主要包括乙醇外漏至囊外、囊肿破裂或出血。为了避免这些并发症，乙醇的注入及导管的移出必须在X线下或B超引导下进行。囊肿的破裂或出血也可能同乙醇注射的过量或注射的速度过快有关。然而，乙醇的注射量是影响一次注射成功的主要因素，单次注射乙醇的量应该是囊肿容积的30%~40%，以保证乙醇与囊壁完全接触而快速起反应达到硬化效果。

本病例采用的是经皮穿刺无水乙醇硬化治疗肾囊肿，但术后出现了较为严重的并发症，术者认为主要是在DSA透视下进行穿刺，穿刺部位及路径只是根据术前CT平扫提供的影像信息和操作者的经验来定，带有一定的盲目性，穿刺径路未能避开肾下极动脉及肾小盏，虽然硬化结束，但拔管后却出现了较为严重的并发症。

由于本次操作既损伤了动脉，又损伤了肾的集合系统，在出血加重后我们通过介入栓塞栓闭了出血血管，但早期积聚在囊腔里的陈旧性积血又通过肾盏、肾盂、输尿管和膀胱这一径路使我们看到血尿一直没有好转。当我们再次穿刺囊腔置管冲洗、引流出囊腔内的积血后，血尿随即消失。

所以，对于肾穿刺引起的血尿，如果通过内科相应的治疗血尿一直未减轻或有加重的迹象时，应该想到血管造影并栓塞出血血管是第一选择。因为超选择性肾动脉栓塞术创伤小，效果确切，可有效保留残余肾功能,避免部分或单侧肾脏切除，避免外科手术对患者的二次打击。所以及时采用动脉血管介入栓塞治疗可准确显示受损血管情况并应用相应栓塞剂准确可靠的止血。

介入栓塞治疗肾出血的原则是迅速有效止血，最大限度地保留肾实质和正常肾功能。因此，介入栓塞技术掌握的熟练程度、出血血管栓塞的部位及栓塞剂的选择就显得非常重要。对于肾动脉插管成功后的造影，我们建议造影选用压力应较大（~psi），以利于发现出血部位。发现出血部位后应进行超选择靶血管插管，对于多支动脉损伤出血的病例应尽量采用逐支超选栓塞治疗。

由于肾段动脉之间没有交通支，因此应尽可能栓塞出血的末梢血管以最大限度保留未损伤部分肾脏组织的功能。在应用栓塞剂栓塞出血血管时应尽量接近出血部位，栓塞范围越小越好。

尿瘘是肾囊肿术后较常见的并发症，其原因可能为：①囊肿与肾盂、肾盏相通，术前检查和术中穿刺后造影未及时发现；②囊肿与肾盂、肾盏组织间隔较薄，术中穿刺时造成囊肿与集合系统沟通；③乙醇硬化的引流管放置位置不当，压迫局部组织，出现组织坏死，形成尿瘘。而对于肾囊肿术后引起的医源性尿瘘，根据文献报道最好的解决办法是：①腔内手术治疗适用于部分瘘口较小的患者；②可经膀胱镜逆行置双J管后,瘘道可自行愈合，避免再次开放手术；③囊腔内注射无水乙醇、四环素等硬化剂适应于囊腔较小，漏尿量较少的患者,可促使瘘口闭合,瘘道愈合；④开放性手术治疗对上述治疗无效者，需再次开放手术。术前明确尿瘘部位及对侧肾功能，行肾瘘口修补、肾部分切除或肾切除术。

而对于本文出现的医源性尿瘘未采取上述治疗方法，主要是因为根据CT扫描显示囊肿腔内有大量的陈旧性积血，行囊肿穿刺置管引流即可使囊腔内压力降低，避免囊内的液体通过瘘口直接进入肾的集合系统，从而引起泌尿系统较为严重的感染。

穿刺减压有可能随着囊腔内压力的降低尿瘘口逐渐闭合，本病例就是这样愈合的。当然有可能愈合的前提条件是瘘口未经过无水乙醇作用和瘘口无感染，否则瘘口自然闭合的可能性极低。其次通过引流管可以用带有抗菌素的液体对囊肿腔内的积血进行冲洗，从而避免囊腔内感染。

对于囊腔引流时间较长但还未闭合的瘘口，不宜强行缝合修补瘘口，除用带蒂脂肪填塞残腔外，可应用医用生物蛋白胶涂抹瘘口以及周围囊壁。该胶是一种生物制剂，具有封闭组织创面，减少创面渗漏,促进创面愈合，缩短引流时间，防止术后漏尿的作用。如果上述方法都不能使瘘口闭合，患侧肾脏切除是最后的选择。

参考文献：略

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