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湘桥区“4·23”起重机挤压伤害事故调查报告

年4月23日16时许，凤新街道高厝塘原泓基水泥搅拌厂附近废弃码头发生一起起重机挤压伤害事故，造成一死一伤。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，4月25日区政府成立了由区党政办、区应急管理局、市公安局湘桥分局、区消防大队、住房和城乡建设局、市市场监管局湘桥分局、市自然资源局湘桥分局、区总工会、凤新街道办事处等部门、单位为成员的“4·23”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请湘桥区检察院、潮州市公安局水上分局、潮州海事局派人参加事故调查。同日，潮州市安全生产委员会办公室发出《潮州市安全生产委员会办公室关于对湘桥区凤新街道鸿基水泥搅拌厂事故调查处理工作挂牌督办的函》（潮安办函〔〕24号）按规定对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因及经济损失情况，认定事故的性质和事故责任，在此基础上，提出了对责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况许旭波，外号“大头”，男，年8月21日出生，汉族，小学文化程度，户籍所在地广东省潮州市潮安区龙湖镇市头村福兴路北区中横5号，身份证号码44512108，为本案中的雇主。国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[]39号）中关于生产经营单位和生产经营活动的认定：《安全生产法》所称的生产经营单位，是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法入资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体；既包括合法的基本单元，也包括非法的基本单元。（二）设备基本情况1、事故设备为三一牌SYMJQZ(STCH)汽车起重机（以下简称吊车），车牌号粤UU，不属于特种设备，张深板是事故吊车的所有人和事故发生时的操作员。2、涉案铁质砂石传送带，俗称“铁龙”（以下简称铁龙），用于传送砂石等物，长50米，宽1米，厚1米，重量约6吨。3、涉案船只船舶类型为：自卸砂船，船名：粤汕头货，船舶识别号：CN，该船为横骨架式结构，船上有一特种机械，名称为输送带主机，型号ZSM，此设备一半在船头甲板上方，一半在甲板以下，刘鑫强是该船的所有人和船长。（三）死者情况梁启宝，男，年3月22日出生，汉族，身份证号码：44510203X，户籍所在地：广东省潮州市湘桥区太平街道义兴居委会太平路兴宁巷14号之6，在本起事故中被起重机吊装的“铁龙”及船头的输送带主机挤压后死亡。（四）事故当事人基本情况1、刘中元，外号“阿九”、“阿狗”，男，年7月15日出生，汉族，小学文化程度，打散工为生，户籍所在地重庆市江津区油溪镇石羊村6组，身份证号码51022507，为本案中的受伤人员，也是“铁龙”的货主；2、张深板，男，年8月26日出生，汉族，小学文化程度，户籍所在地广东省潮州市潮安区龙湖镇鹳巢四村张厝陇楼头三巷6号，身份证号码44056708，吊车司机；3、叶培平，男，年2月12日出生，汉族，小学文化程度，现打工为生，户籍所在地广东省潮州市潮安区沙溪镇五嘉陇村学校东座一巷2号之1，身份证号码44512102，吊车帮工；4、刘鑫强，男，年2月11日出生，汉族，小学文化程度，现靠租船搞货运为生，户籍所在地广东省潮州市潮安区江东镇龙口村管区后片七巷9号，身份证号码44512102X，船主；5、蔡佳平，男，年8月6日出生，汉族，小学文化程度，户籍所在地广东省潮州市湘桥区磷溪镇急水村溪头宫前小区一横18号，身份证号码44512108，船工。（五）事故发生的时间事故发生的时间为年4月23日16时许。（六）事故发生的地点根据对当事人调查询问和现场勘察认定，事故发生地为凤新街道高厝塘原泓基水泥搅拌厂附近废弃码头。吊车停放在岸边土路的路面上放下支腿固定好，船停放在韩江里用缆绳固定，吊车和船大概有4米的高度落差，直线距离大概12米。二、事故发生经过和现场处理情况（一）事故发生经过年4月23日上午，许旭波从刘中元处以元购得一条废旧“铁龙”，并于当日下午安排梁启宝、刘中元、张深板、叶培平、刘鑫强和蔡佳平到凤新街道高厝塘原泓基水泥搅拌厂附近废弃码头将这条“铁龙”运走。许旭波交代相关人员将“铁龙”吊上船后就驾车离开现场，无安排人员现场指挥；刘鑫强将船只用缆绳固定好后也离开了现场；张深板在将吊车支腿固定好之后便开始吊装作业。作业现场共有5人，包括：梁启宝、刘中元、张深板、叶培平、蔡佳平。意外发生时，张深板操作吊车将“铁龙”吊起来，缓缓移动到离船只甲板约1米高度的地方之后，梁启宝、刘中元、叶培平和蔡佳平4人便上船配合将“铁龙”定位到甲板上合适的位置，其中梁启宝和刘中元在船头，叶培平和蔡佳平在船尾。“铁龙”放好后，刘中元发现放置的位置太靠船头，遂要求张深板将“铁龙”往后挪一挪，张深板便操作吊车将“铁龙”从甲板上吊起，此时张深板未发现“铁龙”被船头右侧栓缆绳的铁墩勾住，强制上提，“铁龙”挣脱出来时发生横向晃动，梁启宝、刘中元二人站在“铁龙”及船头的输送带主机之间，受到挤压伤害。（二）事故救援和善后处理情况事故发生后，现场人员报将医院抢救，梁启宝于当晚抢救无效死亡，刘中元腰椎多发横突骨折，左下肺挫伤，左肾囊肿，无生命危险，已于4月30日出院。接报后凤新街道办事处及凤新派出所迅速赶赴事故现场，进行前期调查和相关稳控工作。次日，雇主许旭波与死者梁启宝家属达成补偿协议，事故善后工作已结束，事故处理过程没有发生群体性事件和不良舆论影响。（三）事故类别依据《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ—86）认定为是一起一般起重伤害事故。（四）事故人员伤亡情况和直接经济损失本次事故造成梁启宝1人死亡，刘中元1人轻伤，直接经济损失约元。三、事故原因和事故性质（一）事故原因1.直接原因：梁启宝未按照汽车起重机安全操作规程，作业时站在起重机吊臂回转所及区域内；吊车操作人员张深板对作业环境、机械设备疏于观察，在没有确认“铁龙”被船头铁墩勾住的情况下，即启动设备，是造成梁启宝因起重伤害死亡的直接原因。2.间接原因：许旭波安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未提供必要的劳动防护用品，在梁启宝不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程的情况下安排其进行吊装作业；在吊装作业过程中未安排专门人员进行现场指挥，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未及时制止和纠正梁启宝等人冒险作业、违反操作规程的行为，是导致事故发生的间接原因。（二）事故性质经事故调查组调查认定，湘桥区“4·23”起重机挤压伤害事故是一起由于安全生产责任制不落实，员工操作不当导致的一般生产安全责任事故。四、对事故单位及相关人员的处理建议（一）责任单位责任及处理建议许旭波在组织临时吊装作业时安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未对作业人员进行安全生产教育和培训，未提供必要的劳动防护用品，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，在梁启宝不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程的情况下安排其参与吊装作业；在吊装作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未及时制止和纠正梁启宝等人冒险作业、违反操作规程的行为，导致发生生产安全事故，违反了《起重机安全规程》GB.1-第13.3.a）、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十条、第四十一条、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，事故调查组建议给予许旭波处20万元罚款的行政处罚。（二）相关责任者责任及处理建议1、梁启宝在起重机作业时站在起重机吊臂回转所及区域内进行冒险作业，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，本应依照有关规定追究其责任，鉴于梁启宝本人在此次事故中死亡，建议不再追究。2、张深板在吊装作业过程中对作业环境、机械设备疏于观察，未及时制止和纠正梁启宝冒险作业、违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任，违反了《起重机安全规程》GB.1-第17.2.5.b）.6）、《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议给予批评教育。（三）建议不予以责任追究的相关单位凤新街道负有属地安全监管责任。在本案中，自然人雇佣工人临时组织了一场吊装作业，并不需要到凤新街道进行备案告知，事故发生的地方也不是固定的生产经营场所，并不在凤新街道安全生产日常监管范围。经湘桥区政府检查组对凤新街道进行安全生产专项督查检查，证实凤新街道日常有依法履行安全生产监督管理职责，根据尽职免责的原则，建议不予追究。五、事故防范和整改措施建议（一）加大政府监督管理力度严格落实属地安全监管责任。各街道（镇）各相关部门要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，要进一步落实属地管理责任，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促各企业落实安全生产主体责任，各街道（镇）各相关部门在日常监管过程中要严格按照法律法规的要求逐项进行检查，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。（二）广泛开展安全宣传教育活动举一反三防止类似事故发生。相关职能部门及各街道、镇要切实加大安全宣传教育力度，要将此次事故通报给辖区内企业，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，要求企业加强日常的岗位风险辨识及隐患排查治理工作，及时发现并消除作业过程中存在的事故隐患，提高员工的安全意识，做好设备的安全防护，提高设备的本质安全度，防止类似事故的发生。（消息来源：潮州市湘桥区应急管理局网站）预览时标签不可点