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泌尿外科典型案例

（四）手术指征把握不严

案例5

1.简要医疗过程

患者，女，48岁。年7月24日在外院超声检查，报告提示：“左肾囊肿，右肾多发结石，肾炎性包块，考虑脓肿声像可能”。CT检查示：“右输尿管下段、右肾多发结石伴右肾、输尿管积水、右肾周炎性改变”。

10月23日门诊就诊，诊断：“右侧肾盂结石、尿路感染”。给予硝呋太尔片、热淋清颗粒口服对症抗感染。

12月25日患者尿常规检查提示：“尿白细胞.1/ml”，医方对患者行“右肾结石体外冲击波碎石术”。碎石后，患者出现发热头痛，考虑泌尿系感染，多次行抗感染治疗。

年1月8日突发晕厥，急诊经外院行血常规结果提示：白细胞计数10.3×/L，中性粒细胞百分比88.6%。肾功能结果提示：尿酸.6μmol/L、尿素11.3mmol/L、肌酐.2μmol/L，考虑诊断：“（1）右肾结石并感染；（2）感染性休克？（3）右肾体外碎石术后”。

1月9日行“右侧输尿管镜下输尿管下段结石钬激光碎石十双J管置入内引流术”。术后转入ICU给予“高级别”抗生素治疗感染性休克，术后患者感染指标逐步好转但反复高热。1月13日患者CT诊断意见：“（1）右肾多发结石并感染。肾周脂肪囊脓肿形成可能，并累及肝右后叶，较前略增大；（2）左肾低密度影，囊肿？（3）腹膜后多发稍大淋巴结，考虑炎性反应性改变；（4）双侧少量胸腔积液并邻近肺膨胀不全，较前进展”。1月15日患者彩超提示：右肝可见混合回声区，范围约73mm×67mm。于1月17日行“彩超引导下肝脓肿穿刺置管引流术十右肾周脓肿穿刺置管引流术十右肾穿刺造瘘术”。1月19日再行“彩超引导下床旁右侧胸腔置管引流术”。

2月4日超声检查提示：“右肾萎缩、右肾多发结石声像”。10月15日外院肾脏CT检查，报告：“右肾萎缩、多发结石；左肾囊肿；后腹膜多发淋巴结轻度肿大”。10月25日肾动态显像检查报告：“右肾功能严重受损；左肾分泌功能正常，排泄功能延缓”。

2.经验教训

对于手术指征的把握，需在充分、全面、动态地考虑患者病情后慎重决定。本案例中，患者年7月24日在外院超声检查及CT检查均已提示存在右肾感染。虽然门诊已经过抗感染治疗，但是12月25日患者尿常规检查提示：“尿白细胞.1/ml”，医方对患者行体外冲击波碎石术，手术适应证把握不当，对体外冲击波碎石术后可能出现的继发感染等并发症预估不足。导致患者后续反复泌尿系感染，甚至晕厥。最终虽然经过输尿管镜下右侧输尿管结石碎石，双J管置入内引流，积极抗感染治疗后患者感染可控，但是患者

出现右肾萎缩，肾功能受损。虽然患者自身病情迁延反复是造成患者患肾功能损害的主要原因，但是不恰当的手术处理方案诱发并加重感染，亦是导致肾损伤的原因之一。本例医方承担次要责任。

（五）术中操作不当

案例6

1.简要医疗过程

患者，女，68岁。因“反复左腰腹痛2天”年10月27日入院。泌尿系彩超示：双肾结石并双肾积水。入院诊断：（1）双侧肾积水伴肾结石；（2）左侧急性肾盂肾炎。入院后急诊行超声定位下左肾穿刺造瘘术，并予头孢西丁抗感染治疗，CT示：（1）右肾多发结石并肾盂、肾盏积水；（2）左肾多发结石并肾盂稍积水；左肾周筋膜稍增厚，间隙稍模糊，请结合临床；（3）左肾稍高密度结节，考虑复杂囊肿；（4）肝右前叶低密度灶，多为囊肿；副脾；（5）右肺下叶少许条索灶；腹主动脉及双侧髂动脉钙化。于年10月31日在腰硬麻下行左侧输尿管镜检+置管术，术中因患者左输尿管全程狭窄，进镜后阻力明显增大，予加用麻醉药物、局部注射利多卡因、调整体位等处理后阻力仍较大，出现左输尿管断裂，遂改开放行左输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术。

患者于年2月20日转院治疗。年2月28日在行左超微经皮肾镜取石术，术程顺利，年5月5日因“左腰腹痛半年余，肌酐升高2周”再次入院，泌尿系彩超(憋尿时)示：右肾重度积水，右肾结石，左肾中度积水，左肾结石，左肾盏及膀胱内见导管回声，双侧输尿管未见明显扩张。泌尿系CT示：（1）右肾多发结石并肾盂、肾盏积水，较前无明显改变；（2）左肾双J管置入后改变，肾盂稍积水；（3）左肾结节影，考虑复杂囊肿；（4）肝右前叶低密度灶，多为囊肿；副脾；较前无明显改变。（5）腹主动脉及双侧髂动脉钙化，腰椎退行性变。复查多次肌酐反复波动，近日肌酐进行性上升，最高达.00μmol/L。综合考虑可能存在双J管梗阻，现需行左输尿管镜检查+双J管更换术，术中可能需用输尿管细镜或软镜，医方暂无相关设备，遂于年6月7日转院行左尿道输尿管气压弹道碎石术（URS），术程顺利。

2.经验教训

医方术前准备不充分：如术前影像学检查不完善，导致术前诊断不完善，未能在术前明确左侧输尿管狭窄情况。手术时机掌握不当：患者10月27日入院时已考虑诊断左侧肾盂肾炎，遂急诊行左肾穿刺造瘘术。左肾穿刺造瘘对

于上尿路梗阻合并感染具有减少肾功能损伤及控制感染的作用，但在穿刺后不久，于10月31日为患者进行左侧输尿管镜检+置管术，该手术时机选择不恰当，应在感染控制后或明显改善时再行手术治疗会更加妥当。术中操作不当：在进行输尿管镜检中，发现输尿管狭窄后仍强硬进镜，进镜后阻力明显增大的情况后，医方未及时终止手术，导致出现了输尿管断裂。随后开放行左输尿管上段端端吻合+左输尿管膀胱再植术。虽然输尿管镜手术可导致输尿管损伤等手术并发症，该并发症难以完全避免，但如果医方在术前及术中的处理更为完善，可能在一定程度上减少并发症发生的几率。本例医方承担次要责任。