今天要讲一个非常罕见的医疗诉讼案例，也算是一个比较深刻的临床教训。

为什么说它罕见呢？一方面是这个案子的上诉理由，之前很少有患者用这个理由告赢的。另一方面，这个案子在正式开庭之前做过2次医疗事故鉴定，结论都认定医方无责。就是在这样的情况下，法院不仅推翻了这个无责鉴定，还判了医方赔偿多万。

法院凭啥这么做？这事儿给我们的临床教训是什么？先让我们先从案件的最开头讲起。

事件经过：打完疫苗肾衰了

事情发生在湖南省岳阳市华容县。

图虫创意

年9月，这个县里的一所学校，收到了县疾病预防控制中心发放的《关于开展acyw群流脑疫苗（以下简称疫苗）接种通知》。

学校接到县里的通知，就按照要求向学生们做了接种疫苗宣传工作。

学校宣传完后一个月，也就是年10月22日，县卫生院作为接种承办单位，派专人来到学校给学生接种疫苗。本案的被害人吴某，正是这所学校的九年级学生。

接种疫苗当天，吴某就出现了身体明显不适的现象。过了3天，他发现身体没有好转，医院看病，医院没有明确他的病症。

看完病第二天，吴某向学校说明了自身情况，学校立刻向接种单位县卫生院通报。随后，县卫生院派人将吴某带回县卫生院门诊，在未明确诊断的情况下，给他注射了头孢噻肟、葡萄糖酸钙和生理盐水。

然后他再次医院。入院3天后，吴某出现了全身浮肿、厌食、反胃等症状，县医院随即停止治疗。

又过了2天，吴某确诊肾功能衰竭，由于他的血钾已经达到临界值，有生命危险，医院医院去。

于是吴某的父母来向学校、县疾控中心和县卫生院商讨儿子的转院事宜，但是协商未果。随后，患者父母把儿子送到医院。

湘雅附一入院诊断为：肾功能不全（查因），急性肾损伤，慢性肾炎。经住院治疗后，患者确诊为：慢性肾炎综合症，系膜增生性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（CKD5期），肾性贫血，矿物质和骨代谢异常。

此后，患者一直在接受血液和腹膜透析，保持药物治疗，同时等待肾源移植。华容县人民调解委员会也在此期间介入，经协调决定，县卫生院、县疾控中心给予患者补助16万元，学校给予补助及募捐11万元。

各方还约定，这次补助完之后，如果患者后续要再次索赔，就必须得走法律途径起诉，并由权威机构进行医疗事故鉴定，不接受私下调解了。这事儿也算暂时告一段落。

鉴定：医方做法没毛病，患者二级伤残不属于医疗事故，医方无责

半年后，患方决定起诉，一口气把学校、县卫生院、县疾控中心都给告了。

年4月8日，医院司法鉴定中心进行医疗损害鉴定。很快该司法鉴定中心回复，以「鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力」为由退回了鉴定委托。

法院被退回委托后，又由县卫生院再次申请鉴定。7月5日，岳阳市医学会出具鉴定结果。简单概括一下就是：医方给患者打疫苗没问题，打疫苗和后面患者肾衰没有直接关系，本例不属于医疗事故。

1.接种行为符合疫苗使用原则，有接种适应症，无禁忌症；

2.无证据证明为患者使用头孢噻肟等输液对肾功能造成不良影响；

3.根据相关诊断标准，确诊患者患中-重度系膜增生性肾小球肾炎的病程发展至少要3个月以上，本病例从接种到肾活检时间，不符合疾病发展客观规律；

4.没有证据证明疫苗能引起慢性肾炎综合症；

5.接种过程存在未尽告知义务、未如实记录告知和询问的过失行为，但与患者患病无因果关系。

患方对这个鉴定结果不满意，再次提出上诉。这次换成更上级的湖南省医学会鉴定，但结果和之前的没啥区别：给患者打疫苗没毛病，患者的异常反应和个人体质有关，医院没关系。

1.本案疫苗来源合法、储运规范，患者有接种适应症，证据证明患者接种前身体健康，无接种禁忌症；

2.接种疫苗后患者相继出现接种部位红肿、疼痛等不适，与患者个体体质有关，对于一般性异常反应可先行观察，而本例中给予患者头孢噻肟等处理，不违反医疗原则；

3.医院诊疗资料，患者存在肾功能损害，其病因复杂，不排除与接种疫苗引起的超敏反应有关，也可能是其他因素引起；

4.医方存在的过错与患者损害后果无因果关系。

此外，根据岳阳市华天司法鉴定所结果：患者属于二级伤残，存在大部分护理依赖。后期移植费用（包括肾源）需30～35万元，术后服用抗排异及其他药物每年需4万元，抗排异药物浓度检测每年约需5千元。

也就是说，这个九年级的学生患者最终成了二级伤残，但2次医疗鉴定结果都一致认为这事和医方没关系。这意味着，患方很可能要自行承担后续全额的医疗费用。

一审：无责鉴定没用，医方赔钱

出乎意料的是，尽管2次鉴定结果都说医方无责，华容县人民法院在一审过程中直接驳回了这两份结果，表示「不作为有效证据采用」。也就是说，这两份无责鉴定没用了。

在讲解法院判决理由之前，为了便于理解，我们先简单介绍一下我国的《疫苗流通和预防接种管理条例》。

根据条例，本案中的acyw群脑膜炎病毒疫苗属于二类疫苗，在疫苗接种过程中，医方有告知和记录的义务，患方有如实提供自身健康状况的义务。接种疫苗后，无论发现或疑似异常反应，各单位都要及时上报，上级部门接到报告后要「立即处理」。

这个「立即」怎么定义？按照《预防接种工作规范》，每一级的上报时间都要求2小时内，而且7日内要完成初步调查。

这三个被告，主要问题就出在了「义务」和「立即」两个关键点上。法院认为，三名被告存在如下过错：

1.县疾控中心、卫生院对患者接种前，未尽告知义务；接种时未按规定询问患者健康状况、有无接种禁忌等情况，并记录告知情况。

2.患者接种4天后向学校反应不适，学校向县卫生院上报时，卫生院未及时向卫生主管部门、药品监督管理部门报告。

3.县卫生院患者进行门诊治疗期间，未按《病历书写基本规范》的要求书写病历。无患者病症、病因检查、诊疗发药、收费、输液记录；且在未查明病因情况下向吴某注射氯化钠、头孢噻肟、葡萄糖酸钙等属于「肾病慎用、控制剂量」的药品；

4.县疾控中心、卫生院中心发现吴某肾功能衰竭后，未立即报告上级部门，贻误患者诊治时机。

5.学校作为疫苗接种宣传方，未向学生监护人告知接种环节，未尽管理责任。

法院强调「我国侵权责任法第五十八条规定，违反法律、行政法规和有关诊疗规范的规定，是判断医疗机构人员存在过错的最直接的标准」，也就是说，不能只考虑病因和结果之间从医学角度看成不成立，还要看整件事情符不符合诊疗规定。

同时根据民事诉讼法，医疗事故技术鉴定虽然是卫生行政部门作出行政处罚的法定依据，但并不一定作为诉讼的证据。

法院表示，「对于以上事实，具有一般医学科学知识的人都可确信，医疗机构存在过错。」所以法院决定，医疗无责鉴定结论不作为判决的有效证据。

最终一审判定，由于患者接种前身体无病症，县疾控中心、县卫生院应共同连带赔偿患者全部损失。其中县疾控中心承担60%责任，县卫生院承担40%责任，学校承担补充责任，共赔偿患者各项损失万元。

被告不服上诉，二审：一审判的没错

一审判决之后，本案三名被告均表示不服，再次提出上诉。上诉过程中，医院进行肾移植手术，接受抗排异治疗。

同一时期，该疫苗生产厂家「成都康华生物制品股份有限公司」在获得患者及三名被告都承诺「患者的损害不是疫苗质量问题引起」的之后，同意补偿患者万元，并真正支付了50万元。

岳阳市中级人民法院二审后认为，患者所患慢性肾炎并不必然导致目前损害结果，因此患者不应自行承担部分损失。此外，医院和县疾控中心责任比例恰当。

学校虽有一定过错，但已经通过自筹以及募捐方式已向吴某支付11万元，法院二审确定，学校不应再承担赔偿责任。

最后，由于患者损失已经通过医保报销一部分，因此根据实际发生部分，法院确认患者的损失为万元，医院和县疾控中心按责任比例分别承担，并互负连带责任。

医疗鉴定的通病与法官的水平

说了这么多，我们基本可以弄清楚法院否定无责鉴定结果的理由了。

本案中，2次医疗事故鉴定都回避了「医疗机构违反行政法规」的情况，似乎都「只有损害后果是由医疗行为直接引起」的才能评价为医疗事故和过错。

目前，由于大部分法官缺乏医疗专业知识，我国医疗纠纷案例裁决往往极大程度依赖于第三方医疗鉴定的结果。

与此同时，这种「只评价医学问题，不考虑行政违法行为」的情况，又往往是我国医疗事故鉴定的通病之一。有时，部分医疗事故鉴定甚至连医方伪造患者签名的问题都不予评价，这显然是有问题的。

考虑到之前因「疫苗反应」上诉的案子，很少有患方胜诉的先例，本案患方能够获得超过万元赔偿，我想，这和法官的水平大有关联。

结合目前医疗鉴定的部分不足和通病，以及我国医疗纠纷判决对鉴定结果的高度依赖，这一罕见案例真是属于患者运气好，遇到了这样一位有能力判别鉴定结果的法官。

虽然承担了损害后果，但至少得到了经济上的赔偿。而其他人遇到类似的情况，也许就不一定有这么幸运了。

本文作者张永泉，国浩律师（天津）事务所

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