提问：

陈老师，请教一下。客户购买了一份百万医疗险3年了，今年因肾囊肿住院，但保险公司拒赔了。原因是4年前客户曾因意外受伤住院，住院过程中查出了有肾囊肿，但是医生也没有告诉客户，也没有开任何治疗肾囊肿的药物，所以客户也就不知道自己有肾囊肿这个病，因而客户在购买医疗险的时候也没有告知，而且这个百万医疗的健康告知当中也没有任何囊肿方面的问询，在健康告知上没有任何过失。但是保险公司以既往症拒赔，这样合理吗？

回答：

合理，保险不能赔已经有的病。保险保的是未来有可能发生的风险，而不是过去已经发生的风险，这和是否告知没有区别。本案中，除非能证明此次肾囊肿和上一次肾囊肿不是同一次疾病，否则，就是不应当理赔。

追问：

看了一下客户保单上对既往症的定义：1、本保险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断。客户不属于此情形!因意外烧伤住院，出院时医生并未告知客户有肾囊肿，也未开这方面的药物。2、医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况。客户不属于此情形3、未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。客户也不属于此情况

那保司如何证明客户这就是既往症呢？

回答：

首先我们要明确的是，咱俩的交流不是谁要说服谁，其实是不是既往症，我和你还有客户心里都清楚。根据保险学原理和通常的理解，本案不理赔，没有任何问题。

但是，如果是客户和保险公司之间的沟通，或者你代表客户和保险公司来沟通，那当然要据“理”力争，哪怕这个“理”不是那么硬，也要争，这就是咱卖保险的人的职责啊（感觉我这个人有些没节操……）所以根据保险合同也好，根据保险法也好，或者干脆就拿捏住保险公司不能举证的弱势，把钱争取下来，我是支持你的！讲道理分两种，一种是咱俩之间讲，不涉及利益上的碰撞，只是把道理说一说；另一种是和保险公司讲，那不是讲道理，而是为了理赔这个诉求找理由。都没有错。

追问：

其实我咨询的意思就是想为客户争取一下理赔。首先我肯定要从客户的利益出发的。购买保险的时候问询过客户，客户也告知了曾因意外烧伤住过院，但都没有触及告知范围，因而当时就没有去提病历，如果健康告知上有需要告知的当时肯定会去提病历。

我们是4线小城市，我周围的人住院后自己去提病历的少之又少，包括我自己的孩子住院了也医院提病历。

此合同交费3年了，而且理赔金额才3千多元，如果说交费第一年就发生理赔拒赔客户还能接受，现在拒赔给客户很不好的体验感。如果您的客户遇到这样的情况，您会不会帮他争取理赔呢？

回答：

你的思路是对的，就是扣合同条款，证明客户的情况不符合合同约定的既往症，从这个角度去和保险公司沟通。

好多不理解保险的人经常说保险公司扣字眼，实际上，真要扣字眼，很多时候，害怕的是保险公司。