点击 　　血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，在透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。建立和维护良好的血液净化的血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。

动静脉内瘘

动静脉内瘘是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。可作为透析患者的长期血管通路，是患者的“生命线”。

动静脉内瘘的原理

动静脉内瘘是把肢体远端的头静脉、桡动脉分别游离结扎离断，近心端吻合从而形成动静脉内瘘。动静脉内瘘的优点

1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路。

2.具有安全、血流量充分(~ml/min)、感染机会少

3.一般内瘘的使用可维持4～5年

4.不影响患者的日常生活

5.易于穿刺等优点

动静脉内瘘术的时机

　　当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。

适合行动静脉内瘘术的血管条件

预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。

动静脉内瘘术的部位

原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。

可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。什么样的情况不能做动静脉内瘘手术编辑

四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流，患者前臂ALLEN　试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。预期患者存活时间短于3个月，心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者，手术部位存在感染，同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。

理想的动静脉内瘘

　第一能提供足够的血流量（ml/m）,不至于发生动脉瘤和形成血栓，位置浅表易穿刺、易止血，不影响日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且安全可靠。

动静脉内瘘的成熟时间？

内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。动静脉内瘘的穿刺方法

先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，动脉穿刺点一般在吻合口上5～6cm，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8～10cm

动静脉内瘘术后的护理

1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。

2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。

3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。

4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。

5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。

6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。

7..自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。

动静脉内瘘的并发症

　狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿（只发生于人造血管旁路移植内瘘，见于皮下隧道，一般术后2周内消退）、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。

维护动静脉内瘘的要诀

　首先应学会判断内瘘是否通畅，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即于医生联系，以及时再通

透析前保持手臂清洁，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。

有假性动脉瘤者，应在护士指导下使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。

血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管，上下午各15分钟。每天测量血压，特别是服降压药的患者，应控制血压在正常稍偏高水平，以免发生血栓形成，造成内瘘阻塞。

内瘘术后3－4周初次使用时，尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者，在伤口无渗血无感染情况下，应每日坚持做“内瘘操”：非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3－4次，每次10分钟；也可用止血带或血压表袖。

导致动静脉内瘘闭塞的原因

　血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。

此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。

术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。

动静脉内瘘堵塞后的处理

　如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少，应及时就诊，可行上肢血管彩超明确诊断。

局部溶栓治疗，可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓，观察震颤有无恢复。

手术取栓，游离出动静脉内瘘动脉及静脉端，使用Fogarty球囊导管分别取栓。近几年血管腔内技术不断发展，造影可发现吻合口狭窄等，可介入下球囊扩张，解决动静脉内瘘闭塞问题。

治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，至少完成1次正常透析，血流量ml/min为治疗成功，并观察尿激酶的不良反应，患者如出现出血倾向、过敏症状，应立即停用。

回答听众提问 　　

1.什么是动静脉内瘘？

动静脉内瘘是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。可作为透析患者的长期血管通路，是患者的“生命线”。

2.为什么要选择动静脉内瘘？

　慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，采用动静脉内瘘的优点：

a.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

b.具有安全、血流量充分(~ml/min)、感染机会少

c.一般内瘘的使用可维持4～5年

d.不影响患者的日常生活

e.易于穿刺等优点

3.什么时候做动静脉内瘘合适？

　当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期，就要对病人进行相关宣教，为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月，移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。

4.选择哪侧肢体做动静脉内瘘好？

原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。一般先选择非优势上肢，以方便患者日常生活，减少内瘘潜在的损伤，失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后，再选择移值血管。

5.理想的动静脉内瘘是怎样的？

第一能提供足够的血流量（ml/L）,不至于发生动脉瘤和形成血栓，位置浅表易穿刺、易止血，不影响日常生活和活动，无明显副作用，可长期使用且安全可靠。

6.动静脉内瘘多长时间能用？

内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化，一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。

7.如何自己维护动静脉内瘘?

首先应学会判断内瘘是否通畅，即用非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅，否则应立即于医生联系，以及时再通

透析前保持手臂清洁，穿刺部位当日避免接触水，防止感染。

有假性动脉瘤者，应在护士指导下使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。

血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管，上下午各15分钟。每天测量血压，特别是服降压药的患者，应控制血压在正常稍偏高水平，以免发生血栓形成，造成内瘘阻塞。

内瘘术后3－4周初次使用时，尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者，在伤口无渗血无感染情况下，应每日坚持做“内瘘操”：非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3－4次，每次10分钟；也可用止血带或血压表袖。

8.什么原因会导致动静脉内瘘闭塞？

血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因，肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。

　此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。

术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。

9.如果发现动静脉内瘘堵了怎么办?

　如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少，应及时就诊，可行上肢血管彩超明确诊断。

局部溶栓治疗，可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓，观察震颤有无恢复。

手术取栓，游离出动静脉内瘘动脉及静脉端，使用Fogarty球囊导管分别取栓。

近几年血管腔内技术不断发展，造影可发现吻合口狭窄等，可介入下球囊扩张，解决动静脉内瘘闭塞问题。