甲状腺乳头状癌（PTC）约占甲状腺恶性肿瘤的60-90%，PTC恶性程度底，生物学行为比较惰性，也就是放在那数年甚至数十年不处理，也不会有太大的变化，也很少有PTC导致患者死亡的报道。

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指癌灶直径≤1CM的甲状腺乳头状癌，由于甲状腺彩超体检的的广泛普及，PTMC的检出率逐年增高。

甲状腺乳头状癌是否容易发生淋巴结转移与癌灶的大小并无直接联系，即使很小的癌灶也有可能早期发生淋巴结转移。

PTMC是否过度诊断？PTMC需不需要治疗？是否存在过度治疗？哪种治疗方法更合适？这些问题一直是近年来业界争论的焦点。站在不同的角度，往往会持有不同的观点，百家争鸣，谁是谁非，需要时间和临床去验证。

准确诊断疾病，是医生应尽的责任，不能因为大量的PTMC患者被准确的诊断出来，就认为是诊断过度。虽然版美国甲状腺协会（ATA）指南认为直径1cm以下的超声可疑结节，如无甲状腺外侵犯或超声可疑淋巴结，不推荐细针穿刺细胞学活检（FNAC），可行密切的超声随访；但是鉴于国情不同，国内大量的患者还是期望早日明确诊断，早日治疗，否则焦虑的情绪会一直伴随患者，严重影响患者的生活和工作。

众多的客观证据表明PTMC是低危癌，局部或区域复发率仅2%-6%，远处转移率仅1%-2%。尽管如此，假如你是患者，你敢一直随访吗？

年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》指出PTMC密切观察的适应症为：①非病理学高危亚型；②肿瘤直径≤5mm；③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；④无淋巴结或远处转移证据；⑤无甲状腺癌家族史；⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史；⑦患者心理压力不大、能积极配合。

指南强调，满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。并且，密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：①肿瘤直径增大超过3mm；②发现临床淋巴结转移；③患者改变意愿，要求手术。

国内的指南和美国ATA指南有很大的不同，这是由国情所决定的。

过去的数年中，大量的PTMC患者被选择了甲状腺切除+颈部淋巴结清扫术，手术创伤大，由于甲状腺部分或全部功能的丧失，导致部分患者需终身服用甲状腺激素来补充体内必需的激素，喉返神经损伤的并发症也不少见，术后颈部留下的疤痕也影响了部分爱美患者的生活质量。

这些PTMC患者是否都有必要甲状腺切除术呢？

超声引导下甲状腺结节微创消融技术是近年来发展起来的新技术，其是在超声的实时监视引导下，将消融针精准刺入结节内，通过针尖对结节进行加热，利用热量将病灶“烧死”，被烧死的病灶后期会被人体吸收、萎缩、消失。该技术具有显著的优势：超微创、不损伤正常甲状腺功能、术后皮肤不遗留疤痕。该技术主要用于甲状腺良性结节，由超声介入医生主导，早期遭到了大量外科医生的排斥，但是优秀的技术总是要发光的，目前该技术已经被越来越多的患者和临床医生所接受，越来越多的外科医生也加入了消融技术的行列。

微创消融技术应用于甲状腺恶性结节，目前临床还比较慎重，主要是没有循证医学依据，但是如果大家都不去开展，又何来循证医学依据？就比如肝癌的热消融技术，正是有了一代人的不懈努力，积极开展，才成就了目前的医学地位。

PTMC是一种低度恶性的甲状腺肿瘤，如果只是随访，大多患者会焦虑不安，如果手术切除又损伤太大。而超声引导下的微创消融既能消灭病灶，又对患者几乎没有损伤，解决了患者焦虑，又何乐而不为呢？

国内已经有专家共识提出了甲状腺乳头状癌的热消融适应症，但限于目前医疗环境的限制，适应症比较保守，具体本文不再赘述。

淋巴结是人体非常重要的免疫系统，PTMC患者是否需要颈部淋巴结清扫也是有争议的问题，有研究认为，颈部淋巴结转移与否对患者生存率并无显著影响。大范围颈部淋巴结清扫，可能会对免疫系统产生不利影响。对于颈部转移的淋巴结，同样可以通过超声引导下微创消融解决。

超声引导下微创消融PTMC案例：

患者女性，体检发现甲状腺左叶中部可疑恶性结节，直径不到1cm。

超声引导下细针穿刺细胞学活检病理提示：乳头状癌。

超声引导下PTMC射频消融（因为用的是索诺声便携彩超，所以图像清晰度欠佳）

术后1个月复查，图像显示的是扩大的消融区。

术后6个月复查，消融灶已完全消失。

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孟彬

医院超声医学科、超声介入科主任；

主任医师，浙江大学医学硕士；

浙江省数理医学学会精准超声介入与智能诊断专业委员会青年委员会副主任委员；

浙江省数理医学学会精准超声介入与智能诊断专业委员会甲乳学组副组长；

浙江省超声医学工程学会青年委员会常务委员；

浙江省抗癌协会肿瘤微创专业委员会放射性粒子治疗学组青年委员会委员；

专业特长：精通腹部、浅表小器官、心脏、血管、妇产、肌骨等各部位超声诊断。擅长各种超声介入微创诊疗技术，如：甲状腺结节、乳腺结节微创治疗；肝肺肾肿瘤、淋巴结微创消融治疗；子宫肌瘤、子宫腺肌症微创消融治疗；血管瘤、浅静脉曲张微创治疗；肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿等各部位囊肿微创治疗；内瘘血管狭窄球囊扩张术；各部位穿刺活检术；穿刺抽液置管术；神经阻滞术；肌骨疾病微创介入治疗等。

就诊地点：医院门诊3楼F区F室

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