病例提供者
▎蔡东焱医师
医院
病例点评专家▎黎莉教授
医院
病例详情▽初诊（外院）：新辅助治疗+手术+化疗年12月（时龄47岁，绝经前）
发现右侧乳腺肿块，大小40×21mm。
-12-28
右乳肿块粗针穿刺，活检病理提示右乳浸润性导管癌II-III级。
新辅助化疗
紫杉醇mg/m2，表柔比星60mg/m2，环磷酰胺mg/m2，共4个周期。
-03-29
行右乳癌改良根治术+左乳肿块切除术。
术后病理
“右乳”改良根治标本：浸润性导管癌II级。腋下淋巴结1/17枚见癌转移，乳头、肿瘤基底切缘、另送“右乳中位组”淋巴结3枚、“右乳背阔肌旁”淋巴结2枚，均未见肿瘤。
免疫组化
ER+++,PR+,E-Cadherin+,CerbB-2+++，GST-/+,MDR-,TOPO+,MIB-%+。
FISH检测结果
Her-2:(+),基因扩增（注：R2.2）。
术后评估
绝经前女性；pT2N1M0ⅡB期；LuminalB型；ECOG0分。
术后化疗方案
术后患者口服他莫昔芬（TAM）3年，绝经后继予以口服来曲唑1.5年。
专家评语首先，由于患者Her-2阳性，因此如果联合靶向治疗，或许有助于提高新辅助治疗效果；
其次，根据现行指南，对于Her-2阳性患者在手术根治术后应该常规给予一年抗Her-2治疗，另外，此例患者为激素受体阳性，术后接受了内分泌治疗（他莫昔芬），由于患者肿瘤负荷较大，且伴有淋巴结转移，因此如接受强化内分泌治疗可能会取得更好的疗效。
第一次疾病进展-10
患者出现咳嗽胸闷不适；
CT：右乳癌术后，肝脏多发转移，纵膈淋巴结转移可能，双侧胸腔积液伴右下肺部分不张，心包积液；
心包积液穿刺引流：找到异型细胞；
PET-CT示：左肾下极放射性异常浓聚，考虑左肾囊肿伴囊壁钙化可能，肝脏多发占位。
-10-14至-02-24
一线治疗：多西他赛mgD1+卡培他滨1mgbid*14d+赫赛汀D2，化疗共7周期。
治疗期间两次评估
PR
-03
开始予以卡培他滨单药1mgbid*14d维持治疗
第二次疾病进展年6月
患者出现头昏不适的症状
脑部MRI：提示脑转移。
治疗方案
全脑放疗加局部加量放疗，DT30GY/10fx+DT10GY/5fx。
放疗后予以卡培他滨+拉帕替尼mg+曲妥珠单抗mg。
疗效评估
期间患者多次检查胸腹部CT提示肝内病灶稳定。
专家评语患者复发后，一线治疗方案和维持治疗方案取得了理想得疗效，然而对于Her-2阳性患者，目前观点认为应在维持治疗中继续进行抗Her-2治疗。
第三次疾病进展-01
疾病进展：出现右侧颈部淋巴结进行性增大，伴右上肢疼痛不适，同时化验CEA和CA异常升高。
治疗方案调整
长春瑞滨软胶囊80mgd1、d8，同时继续口服拉帕替尼mg治疗共4周期。
疗效评估
右侧颈部淋巴结仍进行性的增大，伴右上肢疼痛，活动障碍明显。患者右上肢疼痛评分5分，口服曲马多缓释片止痛治疗。
ECOG评分：2-3，卧床时间较长。
-03-11
治疗方案调整为：拉帕替尼mg联合白蛋白紫杉醇mgd1，mgd8化疗。
疗效评估
治疗后患者右侧颈部淋巴结进行性缩小，疼痛减轻，右上肢活动度明显改善，CEA和CA较前明显下降。患者治疗后症状明显改善，右肩部疼痛减轻，疼痛评分1-2分，不需要口服止痛药，右上肢活动度明显的增加，生活能自理，ECOG评分：1。主要不良反应：乏力；四肢麻木。
专家评语患者再次出现疾病进展，改用长春瑞滨的软胶囊联合拉帕替尼治疗，遗憾的是疗效并不理想，面对这样一个多线治疗后疾病继续进展的患者，临床换用白蛋白结合型紫杉醇联合拉帕替尼治疗，取得非常好的疗效，提示即使经过多线治疗的晚期乳腺癌患者，白蛋白结合型紫杉醇依然会取得理想疗效。
白蛋白结合型紫杉醇分子生物学和药代动力学特性均与紫杉醇不同，因此，即使患者在多次接受紫杉醇治疗出现疾病进展后，换用白蛋白型紫杉醇依然有效。循证医学证据显示白蛋白紫杉醇用于乳腺癌新辅助治疗时，PCR率和三年DFS均较紫杉醇有所提升；用于晚期乳腺癌一线治疗时，在有效率上同样具有优势。
在恶性肿瘤的治疗过程中，有效的药物应尽早使用，因此，虽然本病例中患者的病情通过有效的化疗和抗Her-2治疗得到了很好的控制，是一个成功治疗的病例，但如果能将白蛋白结合型紫杉醇提前到新辅助治疗或者晚期一线治疗方案中，可能会取得更好的疗效。
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