编者按：慢性乙型肝炎（CHB）仍是对人类生命健康构成严重威胁的一种传染性疾病，在我国就有约万例慢性乙肝病毒（HBV）感染者，其中CHB患者万~万例，百姓苦乙肝久矣！因此，世界卫生组织与我国“健康中国”计划，先后提出“到年消弭乙肝病毒”目标，而实现这一目标的关键，在于提高和规范临床CHB诊疗水平。

为了使广大临床工作者凝心聚力，学习、交流和分享临床CHB诊疗经验，由《中华肝脏病杂志》编辑部主办、《国际肝病》编辑部承办，吉利德科学支持的“肝愈之道·立足疗效——慢乙肝临床经验分享大赛海选赛”，面向CHB治疗领域的专科医生开启临床经验分享大赛，从单个病例入手，分享中国CHB患者的广泛性治疗、个性化治疗经验及患者预后情况，已完成的六场在线海选赛场场精彩纷呈。《国际肝病》从前三场海选赛的30个病例中，挑选3例各有侧重的精华病例，连同海选赛专家点评整理如下，供广大读者交流与分享。

病例1

一例恩替卡韦初治患者耐药后治疗经验思考

医院感染科

病例介绍

患者金某，女，52岁，本次因有CHB病史4年，外院体检“肝功能异常”就诊治疗。

现病史：患者年检查发现“HBsAg（+）”，肝功能正常，HBVDNA水平、B超、AFP等检查结果不详，后未复查；年6医院体检，查肝功能：总胆红素24.9μmol/L，直接胆红素14.4U/L，ALT.5U/L，AST.6U/L；上腹部MRCP：胆囊术后改变，胆囊窝少量积液，肝内胆总管轻度扩张，肝右前叶囊肿，腹膜后小淋巴结。医院予“静滴保肝治疗”，效果不佳，患者为求进一步诊治至本院治疗。患者无胆囊切除术外的既往病史，个人史无特殊，否认乙肝家族史及治疗史，入院体格检查无特殊。

辅助检查

血清学检测：HBsAgIU/mL，HBsAb：1.9mIU/mL（阴性），HBeAg：82.86S/CO，HBeAb：3.27S/CO（阴性），抗HBc：6.24S/CO病毒学检测：HBVDNA：5.75E+07IU/mL肝脏生化：ALT：U/L，AST：94U/L，TG：2.05mmol/L其余血常规、病毒、免疫及代谢指标未见异常腹部超声：肝区回声增粗、分布欠均匀，血管走向清晰，肝右叶可见两枚液性暗区，大的约2.0cm×1.5cm，界清，后壁回声增强，门静脉内径1.1cm；脾厚4.0cm，脾门处可见一枚类脾样回声，大约1.1cm×0.9cm，界清入院诊断：HBeAg（+）慢性乙型肝炎

治疗经过

患者HBVDNA阳性且ALT升高，符合年版我国《慢性乙型肝炎防治指南》起始抗病毒治疗的适应证[1]，因此于-6-18开始予患者恩替卡韦（ETV）0.5mg每日一次（QD）治疗，并建议患者忌酒，清淡饮食，少油腻，适当补充营养和运动。患者起始抗病毒治疗后，随访监测的肝脏生化指标、CHB标志物、HBVDNA定量等结果如表1所示，可观察到患者ALT/AST等生化指标治疗后复常，HBsAg定量较基线显著下降，但-5-7患者复查时，HBVDNA仍有3.44E+02IU/mL，患者未遵医嘱接受耐药突变位点检测，直至-1-13复查时，HBVDNA定量持续上升，患者同意接受耐药突变位点检测，发现MI耐药位点突变，但仍对替诺福韦（TDV）治疗敏感。表1.患者抗病毒治疗期间的监测指标变化情况根据年版我国CHB防治指南对核苷（酸）类似物（NAs）耐药挽救治疗的推荐，患者可换用富马酸替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。在一项对韩国多重耐药CHB患者开展的随机对照临床研究中[2]，多重耐药患者换用TAF的抗病毒疗效非劣于继续使用TDF，且ALT正常率呈上升趋势（见图1），患者骨肾安全性也得到改善。图1.对韩国多重耐药CHB患者，TAF抗病毒疗效非劣于TDF，且治疗后ALT正常率更高治疗团队基于此结果及患者年龄（52岁），推荐患者换用TAF治疗，-1-13至-5-5期间，患者先按照ETV+TAF方案治疗，HBVDNA水平在治疗2月后降至检测下限以下，ALT、肾功能指标及血脂水平均正常；此后患者换用TAF25mgQD单药方案进行抗病毒治疗，相关监测指标变化如表2所示，可见治疗4月后HBVDNA水平又回升至89.4IU/mL，因此年10月再用回ETV+TAF联合治疗。表2.患者换用TAF治疗后的随访监测指标

病例分析

本例患者属于较为少见的ETV治疗后早期耐药患者，虽然HBVDNA水平处于较低水平（低病毒血症，简称LLV，定义为HBVDNA水平20~IU/mL），但仍需