随着联合抗逆转录病毒疗法（cART）在HIV中的应用，非AIDS并发症包括急性肾损伤（AKI）的发生率大幅增加。cART时代，HIV相关性肾病和HIV免疫复合物肾病发生率有所下降，但抗逆转录病毒药物肾毒性却成为导致HIV相关性AKI的重要原因。
阿扎那韦（ATV）——蛋白酶抑制剂——因其安全性较好、用药方便（1次/d），成为临床上常用的抗逆转录病毒药物。有研究报道，ATV可导致结晶尿和肾损伤（较为罕见）：肾结石、急性间质性肾炎（AIN）和结晶性肾病。近日，AJKD报道了一例ATV致结晶性肾病的病例，旨在加强对ATV肾毒性的认识，及时停药保护肾功能。
病例回顾
患者男，53岁，因食欲减退、嘴里有金属味、全身无力入住急诊科。发现患者具有AKI，肌酐10.15mg/dL（估计肾小球滤过率[eGFR]7mL/min/1.73m2），需肾脏替代治疗。病史：HIV（27年），丙肝（未治疗），静脉注射药物滥用，乙肝（乙肝表面抗原阴性），多年前刺伤后行右肾切除术。
12个月前患有基线慢性肾脏病，血肌酐1.85-2.97mg/dL（eGFR：47-27mL/min/1.73m2）。患者否认胸痛、气短、腹泻或呕吐。无尿痛、尿急、肉眼血尿，但主诉近期尿量减少。
3年前开始抗逆转录病毒治疗，cART方案包括替诺福韦、恩曲他滨、ATV和利托那韦。服用ATVmg长达2年多。抗HIV治疗时间表见图1。
图1时间轴；患者出现急性肾损伤时，已服用阿扎那韦2年，行肾活检检查（箭头）；后行血液透析约4个月（灰色阴影区）
体格检查：无发热，生命体征稳定。面色轻度苍白，无口疮，心脏、肺和腹部检查正常。实验室检查：钾4.9mEq/L，血清碳酸氢盐13mEq/L，钠mEq/L，氯化物mEq/L，阴离子间隙16mEq/L，白蛋白2.8g/dL，血红蛋白8.2g/dL，白细胞6.3×/μL，血小板×/μL，乳酸脱氢酶IU/L，尿酸5.4mg/dl，总胆红素1.1mg/dl。
尿液分析：尿蛋白mg/dL，pH6.0，无红细胞，白细胞4-6个/高倍视野，无结晶。C3和C4水平正常，抗中性粒细胞胞浆抗体、冷球蛋白、抗肾小球基底膜抗体、快速血浆反应素阴性。肾脏超声可见左侧肾囊肿，但无肾积水。CD4计数个/mL，HIV病毒载量检测不到。
肾活检：光镜下可见34个肾小球，3个为球性硬化。未见局灶节段性肾小球硬化病变和HIV相关性肾病典型病变。肾小管内可见大量结晶（图2A-E），偏振光显微镜检查显示强阳性双折射（图2F）。部分区域可见结晶透过肾小管基底膜进入间质，引起异物巨细胞反应（图2B和E）。间质可见淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、嗜中性粒细胞轻度炎性浸润。此外，肾小管中度萎缩、间质纤维化。血管中度动脉硬化。抗酸杆菌和真菌染色阴性。免疫荧光检查均为阴性。电镜检查显示10%足突融合，未见免疫复合物沉积或包涵体。无替诺福韦肾毒性的典型线粒体变形。
图2肾活检
诊断
ATV结晶性肾病
预后随访
行肾活检后，停用ATV，改为达芦那韦。给予泼尼松60mg，1次/d治疗1周，因患者不耐受停用。肾活检后6周血肌酐3.8mg/dL（eGFR：20mL/min/1.73m2），4个月时血肌酐为2.7mg/dL（eGFR：30mL/min/1.73m2），停止透析。肾活检后一年，血肌酐稳定，2.7mg/dL（eGFR：30mL/min/1.73m2）。
讨论
ATV可引发三种肾损伤，即肾结石、AIN和结晶性肾病。
虽然ATV相关性肾结石较为罕见（7-23/1,人年），但却是ATV最常见的肾脏不良反应。通常于cART（包含ATV）治疗2年后发现，患者可无临床症状或表现为肾绞痛和/或影像学检查可见梗阻；肾功能一般正常。停用ATV后，大部分患者可缓解。
ATV相关性AKI十分罕见，目前仅有9例相关报道。ATV相关性AIN的典型特点为ATV治疗后（平均8周）急性发病，停用ATV治疗后即使不使用激素治疗患者也可完全缓解。
与ATV相关性AIN不同，ATV结晶性肾病通常在治疗2年或更长时间（平均4.42年）后发生，可伴有结晶尿，损伤不可逆，即使激素治疗也无法恢复。肾活检显示肾小管内大量结晶沉积，通常伴有肉芽肿性炎症。
学习要点
?阿扎那韦与3种肾损伤相关：肾结石、急性间质性肾炎和结晶性肾病
?ATV结晶性肾病通常在药物治疗2年后发生，且伴结晶尿
?ATV结晶性肾病患者肾活检可见大量轻度双折射结晶，常见肉芽肿性炎症
?基础CKD、脱水、尿液碱化是ATV结晶性肾病的危险因素
?早期发现结晶尿，及时停用ATV，对于预防不可逆性肾损伤具有重要意义
医脉通编译自：Atazanavir-AssociatedCrystallineNephropathy.AJKD.;70(4):-
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