海南最好的白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4618895.html
余振球与林杉浩、王晓鲜等在迤那镇

年10月24日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与威宁彝族回族苗族自治县（威宁县）卫生健康局督察大队队长徐辉、医政医管股股长林杉浩，高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任王晓鲜，一起到威宁县迤那镇卫生院进行教学查房及工作指导。

一、病例资料

管床医生汇报一位60岁男性患者，因“反复头昏10+年，加重伴胸闷4+天”于年10月23日入院。病例资料如下：

余振球与徐辉（左二）在迤那镇卫生院教学查房、指导工作1、病史

现病史：患者诉10+年前体检时发现高血压，最高达/mmHg，期间一直口服降压药治疗(具体药名不详)，血压控制在-/-90mmHg。此后无明显诱因反复出现头昏，无头痛、眩晕、耳鸣。发现“糖尿病”10+年，期间一直服用降血糖药（药名不详）控制症状，平素空腹血糖波动在10mmol/L左右。4+年前因受凉后上述症状再发伴头晕、耳鸣，伴麻木，偶有抽搐，无晨僵，无明显头痛，无恶心、呕吐，无发热、盗汗，无心悸、胸闷、气促等。为求系统治疗，今就诊我院门诊以“1、风湿性关节炎2、头晕原因？3.肺部感染”收住院，病来精神、饮食、睡眠尚可，二便如常，体重无减轻。

既往史：自述“高血压、糖尿病”10+年，期间规律服用降压药及降血糖药，血压、血糖控制较理想，患“慢性胃炎”20+年。否认“结核、乙肝”等传染病病史，无药物及食物过敏史，无输血史，未曾到过疫区。

个人史：有吸烟史45年，20支/日，饮酒史30年，g/日。

2、查体

血压/mmHg、心率82次/分，体型肥胖，心律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音，全腹软、上腹部压痛，以剑突下较明显，无反跳痛及肌紧张。神经系统检查阴性。

3、辅查

血常规：白细胞8.5×/L，红细胞6.39×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积57%，血小板×/L。

血生化：谷丙转氨酶29.3U/L，谷草转氨酶22.9U/L，肌酐86.5μmol/L，内生肌酐清除率97.23ml/min，尿酸.9μmol/；甘油三脂3.84mmol/l，总胆固醇8.21mmol/l，高密度脂蛋白1.85mmol/l，低密度脂蛋白5.39mmol/l，空腹血糖12.26mmol/l。肌红蛋白、肌钙蛋白未见异常。血钾未查。

心电图：窦性心律，心率次/分，T波低平，ST段未见明显异常。

腹部彩超：脂肪肝，胆囊已切除，双肾结石，右肾囊肿。

胸片：考虑右下肺感染。

4、诊断

1）右下肺感染

2）原发性高血压病2级高危组

3）2型糖尿病

4）慢性胃炎

5）双肾结石

6）右肾囊肿

7）脂肪肝

5、治疗

1）注射用青霉素万U

2）乳酸左氧氟沙星注射液ml

3）注射用奥美拉唑钠40mg

二、核实病史及分析余振球教学查房1、点评

1）逻辑性错误：主诉与第一诊断不相符；第一诊断与门诊诊断不相符；有高血压、糖尿病诊断却没有相应处理。

2）重复：高血压、糖尿病写在现病史是对的，既往史就不要重复写了。

3）鉴别症状没有，靶器官损害和心血管疾病等相关症状问的不仔细，治疗经过简单未能突出重点。

2、核实病史

余振球教授通过患者人生中的重要生活事件，进行病史核实，一边核实一边修改、指导病历书写：

余振球问：你上学时测过血压没有？

患者答：没有。

余振球问：当兵体检时测过血压没有？

患者答：测过，记不得了，当时血压不高。

余振球问：30岁测过血压吗？

患者答：没有。

余振球问：40岁测过血压吗？

患者答：测过，是/mmHg。

患者40岁测血压升高以前不经常发烧感冒，当时感口渴、腿软乏力、没精神。尿4次，白昼尿4-5次。当时在药店检查，说我有三高，吃了二甲双胍早晚餐各一片、珍菊降压片早晚餐各一片。服用降压药之前出现乏力，服用降压药后症状好些。服药降压药后测血压-/80-90mmHg。未降血脂治疗。珍菊降压片一直服用至今。现上一层楼就喘，无胸痛，1-2分钟缓解。晚上要用2个枕头睡觉有10多年，有时候会夜间睡觉憋醒。夜尿3-4次，白昼尿3-4次。肢体活动没问题。曾医院诊断“脑供血不足、扩心病”。

余振球问：患者血钾多少？

管床医生答：卫生院查不了血钾指标。

余振球问：患者入院时血压多少？目前用什么降压方案？

管床医生答：/mmHg，还是继续用珍菊降压片降压。

余振球问：就算患者服用自己的药物，病例中也要记录，治疗方案上也要体现。卫生院有氨氯地平片吗。

管床医生答：没有，只有硝苯地平片。

3、病情分析

高血压患者要核实病程，查找高血压原因、评估心血管疾病危险因素并控制、找出靶器官损害和心血管疾病并治疗。

1）高血压原因分析

患者高血压病程至少为20年，而不是10+年了。鉴别诊断应该从40岁开始询问患者。之前无发热感冒记录上去，代表无炎症性高血压相关症状。40岁时夜尿增多则考虑继发性高血压，结合患者有腿软乏力、高血压，要想到原发性醛固酮增多症（原醛症）所致低血钾引起。

根据患者描述，低血钾解释不了患者的乏力。因为珍菊降压片里面含有氢氯噻嗪，是排钾利尿剂，如果该患者是低血钾导致的乏力，服药该药后血钾会更低，症状会加重，这个理论与患者描述不符。

2）心血管疾病危险因素

患者男性，60岁，有长年吸烟史，患高血压、高血脂、糖尿病病史。

3）靶器官损害和心血管疾病分析

该患者“扩心病”是不考虑的。至少20年高血压，伴有糖尿病，且血压、血糖、血脂等心血管疾病危险因素均未控制达标，最近才有上楼气促症状，很显然是高血压导致的心脏扩大。

余振球带领大家阅读心电图

心电图：I导联主波向上，III导联主波向下，电轴左偏，表明高血压左室肥厚；标准II导联无病例Q波，III、aVF导联有病例Q波，V1-V3导联ST段在等位线上，T波是直立的，V5、V6导联T波稍低平，但ST段无明显改变。只要II导联无病理性Q波，则不考虑心肌梗死，这个心电图要考虑高血压心脏扩大所致。

虽然患者无胸痛症状，但他有糖尿病，心肌缺血的症状可不典型，要尽快完善24小时动态心电图寻找心肌缺血的证据。

患者胸片提示明显靴型心，要考虑主动脉瓣狭窄、高血压、冠心病等，而不是扩心病。

同样是夜尿增多，早期夜尿增多要考虑原醛症所致；病程晚期出现夜尿增多考虑高血压导致的肾功能损害。患者目前肌酐86.5umol/l，体重86kg，年龄60岁，eGFR97.23ml/min。虽不是很低，但因患者肥胖，这样的肾小球滤过率已经算低的。

患者自诉平时监测血压在-/80-90mmHg，但入院血压为/mmHg，可见患者自测血压有水分。鉴别病史的真假，对病情的判断有一定的指导意义。

4、知识点讲解

心衰发生的机制：心内膜、心外膜、心肌肉病变，导致心脏收缩功能下降，血射不出去出现组织、器官缺血；心脏外的血回不来出现淤血。

缺血的症状：下肢缺血，则双下肢乏力等；肾脏缺血则尿少等；脑缺血则头晕、理解力、记忆力下降等。

淤血的症状：左心衰时肺循环不好，出现肺淤血，则活动时气喘；如果胃肠道淤血，则吸收不好，口服药物效果差；肺淤血出现肺水肿，则容易滋生细菌，导致肺部感染。

余教授指出，结合患者合并有糖尿病，应该服用ACEI/ARB类。但服用之前一定要做肾动脉B超等检查排除禁忌症。目前患者心率82次/分，劳动耐量明显减低，需加用β阻滞剂联合治疗。

心脏病患者不建议使用硝苯地平，推荐使用氨氯地平或者非洛地平。

三、院外病历资料

余教授查房另外2名患后，再次返回查看该患者年就诊昆明市医院的出院记录：

患者因“胸闷、头昏5天”于年3月25日入住该院急症综合科，住院4天。

1、辅查

血常规：白细胞6.28×/L，红细胞4.92×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。

尿常规：结晶.2/uL，草酸钙1+。

血生化：谷丙转氨酶17U/L，谷草转氨酶12U/L，肌酐59μmol/L，内生肌酐清除率.56ml/min，尿酸μmol/L，血钾4.03mmol/l，甘油三脂2.59mmol/l，总胆固醇5.52mmol/l，高密度脂蛋白1.02mmol/l，低密度脂蛋白3.06mmol/l。空腹血糖7.88mmol/l。

糖化血红蛋白7.07%。

甲功：血清三碘甲状腺原氨酸1.32ng/ml，血清甲状腺素69.3ng/ml，血清游离三碘甲状腺原氨酸4.17pg/ml，血清游离四碘甲状腺原氨酸15.9pg/ml，促甲状腺激素2.02uIU/ml。

心脏彩超：右心室内径26mm，左心室内径58mm，左心房内径48mm，右心房内径42mm，室间隔厚度8mm，左室后壁厚度10mm，左心室射血分数35%。诊断：全心扩大，主动脉内径增宽；左室壁运动普遍减弱；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左心室收缩、舒张功能降低。

腹部彩超：轻度脂肪肝，胆总管轻度扩张--考虑代偿性，右肾多发囊肿。

24小时动态血压：全天平均血压/76mmHg,白昼平均血压/77mmHg，夜间平均血压/74mmHg。非杓型。

24小时动态心电图：窦性心律；3次单发房性早搏；II、III、aVF、V4-6导联ST段一过性压低。

胸片：胸主动脉稍迂曲，心脏增大可能，需结合临床及相关检查。

冠脉CTA：1.前降支中段(冠脉7段)长约2.6cm与心肌紧贴，收缩期轻度狭窄；2、对角支、回旋支、右冠状动脉未见确切异常。

2、出院诊断

1）胸闷原因待查：冠心病，心绞痛

2）高血压3级很高危组

3）2型糖尿病

4）急性胃炎

3、出院带药

阿托伐他汀钙20mg用法1晚1次，培哚普利片2mg用法1日1次，美托洛尔片23.75--47.5mg用法1日1次。

询问患者服药情况，患者表示出院带药吃完就停掉了，原因是：

1）在迤那镇买不到这些药；

2）不知道服用这些要的重要性，所以服用了能买得到的、自己认为很好的药。

四、总结分析

1、余振球对今日教学查房进行总结并分析：

1）诊疗水平要提高：今天教学查房确实感受到医生想看好病但不知道怎么看的困惑。对该患者的管床医生冷贤顾予以“惩罚”，插班到省中心第三十一批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（织金县游学班）学习1周。该卫生院院长立即同意并支持。

2）物资要配备：基层医疗机构受到经济、物质等条件的制约，导致药物储备、基础检验技术等存在较多不足；但至少一些抢救药品必须要配备，电解质要能检查。该卫生院院长也立即表态将继续努力完善。

3）健康教育要加强：高血压患者没有规范诊疗，血脂、血糖等心血管疾病危险因素没有评估并控制，得了靶器官损害和心血管疾病才看病，医院，健康观念未改变，导致停药、断药、不规范服药等，出现高血压、心血管等慢病得不到规范治疗、科学管理，患者健康得不到保障。

这种情况只有我们基层医疗医务人员把诊疗技术水平提高，对老百姓健康宣教到位，才能让老百姓认识到看病还是家乡好，让他们自愿来看病才能改善。

4）上下联动要加强：各部门领导对于基层高血压、心血管等慢病防治工作是很重视的，基础设备、基本药物要跟上，医务人员还要会用；医院要对乡镇与社区医疗机构进行培训、指导，加强医疗队伍建设；基层的医务人员也要积极学习，做好上下联动，基层首诊、双向转诊。

2、威宁县高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任王晓鲜表态：

1）加强培训：自己从省中心进修学习回来后已经开办了2期乡镇与社区医务人员的培训班，并将继续办下去。高血压科副主任医生宋福松也带领威宁县各乡镇与社区高血压防治骨干从省中心参加游学班学习回来，接下来将继续加强团队联系。

2）强化学科建设：对威宁县高血压诊疗中心、医院高血压科的建设、壮大，也将继续努力。

威宁县各部门领导、医院领导都很支持高血压、心血管疾病等慢病防治工作，自己将不辜负余教授和各位领导的期待。

将该患者被接到医院高血压科进行规范诊疗，病情好转后带着治疗方案下转至迤那镇卫生院。

贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员贵阳市高血压诊疗中医院高血压科医生吴银凤预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇