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谷林审核
于小勇
01
摇滚的肾脏医生
年11月JAMA有一篇文章称肾脏医生处理的患者最复杂，这或许并不奇怪。这个观点不仅是对肾脏科医生一种热情的赞扬，也象一个年终最佳提名，更是品茗、发朋友圈时的一种喜悦、一种小有争论的谈资。
研究人员调查了约万加拿大人、13类医生以及判定患者复杂程度的9种指标。这些指标分为三类：5种是原始数据——并发症、医生熟悉的情况，涉及医生管理患者、处方药和急诊就诊方面；3种比率——死亡率、住院率和进入长期管理的比率；第9种为是否心理健康。有趣的是，尽管肾病学总体上排名第一，但它在9个指标种仅有4个（并发症、处方药、进入长期管理和死亡风险）排名第一。
来自其他专业医生的反击是很迅速的、可预见的，而且往往是很合理的。例如，肾脏医生管理透析或移植的CKD5患者的确很困惑、艰难？应该是。不过说实话，并非细节很繁琐。肾脏病很难：治疗SRNS（肾病综合征）的年轻女性、使处于透析状态健康问题每况愈下的老年人转危为安或帮助新近移植患者渡过未曾想到的困难，认识这些问题的复杂性很重要，而且必须与同事、患者保持良好的协作关系，力争给患者最专业的管理。
02
托伐普坦批准用于多囊肾
TEMPO3:4研究（NEJM），托伐普坦可减缓常染色体显性多囊肾（ADPKD）囊肿的生长(和eGFR丢失)。
，FDA未通过托伐普坦用于治疗ADPKD。
，托伐普坦在英国和加拿大获得批准用于ADPKD的治疗。
REPRISE研究（NEJM），托伐普坦再研究发表。
年，FDA最终批准托伐普坦用于ADPKD治疗。托伐普坦获批走过了漫长的道路，不过目前ADPKD患者除了控制血压还有药物治疗可以选择。
03
IDEALICU研究:AKI早期透析结束了?
危重患者出现AKI，开始透析的理想时机是什么？迄今为止的2项大型研究结果并不相同。严重脓毒症患者病情更重，他们的情况会有所不同吗？如果早透析有益，会在这些患者身上看到吗?IDEAL-ICU旨在明确CKD患者肾脏替代治疗的理想时机。这是1项来自法国的多中心研究，纳入约例患者，由于发现启动透析的早晚没有差异，而提前终止了研究。DivyaBajpai做了一个非常好的摘要（见下）。STARRT-AKI是1项正在进行的研究，规模较大，截至目前随机入组病例超过例，希望能给我们一个阳性结果。
04
多补铁：PIVOTAL研究
PIVOTAL研究是DRIVE2研究的1项工作：尽管铁蛋白含量高，但额外的铁是安全有效的（提高血红蛋白）。IainMacdougall和同事提出了一个积极的补充铁方案，并将其与治疗应答方案进行了比较，方案如下：
??补充大剂量蔗糖铁：mg/月，除非铁蛋白＞μg/L或转铁蛋白饱和度≥40%；
??补充小剂量蔗糖铁：0-mg/月，仅铁蛋白μg/L或转铁蛋白饱和度20%。
主要终点是复合结果：非致死性心肌梗死、非致死性中风、因心衰住院率，或死亡。本研究符合非劣性研究的主要终点。这项研究虽然没有减少主要终点事件，但它揭示了一些有意义的次要终点：
??减少ESA使用量19%；
??减少输血率21%；
??没有增加感染或住院的风险；
??减少因心衰而住院的风险；
??减少复发事件的风险
PIVOTAL研究于年10月发表在NEJM。
05
PEXIVAS枪毙血浆置换
ANCA相关血管炎严重肾脏受累和/或肺出血，常规治疗方案是血浆置换和大剂量糖皮质激素。Pexivas研究于年多个肾脏病会议上公布，但目前仍未发表。
这个研究结果首先表明，血浆置换并不影响严重AAV患者死亡或进展为终末期肾衰竭的复合结局，其次减少糖皮质激素剂量的方案不劣于标准方案。研究随机纳入例患者，亚组间包括年龄、ANCA类型和血清肌酐没有显著的相互影响。
对该研究的讨论一直很激烈，论文发表时将被再次点燃。
06
SGLT2i：甜甜圈还是酸汤？
SGLT2抑制剂令肾脏和内分泌医生向往。首先是EMPAREG研究、去年是CANVAS研究、现在是DECLARE研究，均报告dapaglifozin降低了复合终点（主要是心衰）事件。dapaglifozin获益似乎比其他两种药物要少，但这一人群的风险更低。这3项研究的meta分析显示：SGLT2i对动脉粥样硬化所致的主要不良心血管事件有中等获益，但这些不良心血管事件似乎仅限于患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。然而，无论是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病或有心脏衰竭史，这些药物在减少因心力衰竭和肾脏病进展而住院都有显著好处。不过，CANVAS研究中发现的截肢事件，在其他大规模研究中也得到验证，遗憾的是目前没有研究报告这3种药物有何差异，这使得处方SGLT2i时难以决断。SGLT2i的真相正在慢慢揭开，下结论应该谨慎。更多的试验还在进行中，年在墨尔本举行的世界肾脏病大会上将会有更多的研究成果报告。
07
SuPAR预测肾脏恶化
目前多种证据表明，SuPAR可能是FSGS的渗透因子；suPAR与CKD发病、eGFR下降有关；无论APOL1基因型如何，可预测非裔美国人CKD；预测2型糖尿病非裔美国人的死亡率；透析患者的死亡率；AKI时suPAR是比CRP更好的感染标志物。
08
透析+房颤使用阿哌沙班
如何治疗透析患者房颤？房颤与透析患者更高的中风和死亡率有关。华法令使透析患者出血的发生率明显上升。直接口服抗凝剂（DOACs）中最有希望的药物是阿哌沙班。虽然目前所有的主要研究都排除了严重CKD和透析患者，但一些有意思的药代动力学研究提示，阿哌沙班2.5mgbid是“金发姑娘”（“金发姑娘”指凡事要有度，而不能超越极限）剂量。不过Circulation杂志上1项大型观察性研究提示，阿哌沙班5mgbid与中风/栓塞和死亡事件更低有关。
09
单细胞RNA测序
今年有2篇文章谈到了单细胞RNA测序技术应用，一篇Wu等发表在CellStemCell，另一篇Park等发表在Science。单细胞RNA测序(seq)技术最大的进展是能够全面、客观地检测细胞变化。众所周知，偏倚摧毁一切。RNAseq是巨大的进展。之前，研究人员手工筛选基因进行分析（单个、多个、数组），这导致观察窗很窄，而且常常漏过了重要结果。RNAseq可获取所有mRNA转录本并对其进行量化，提供转录基因所有变化的完整图谱。然而，原来的RNAseq提取了许多细胞类型的组织样本，并将它们混合在一起，因此难以确定哪个细胞给出“signal”。加入单细胞RNAseq技术将其提升到了另一个水平。Wu等人证明了类器官细胞的分化是根据产生它们的“protocol”而不同。与成人肾相比，类器官也表现为相当不成熟的表型。他们还发现类器官能够产生神经元细胞簇，但可通过抑制（NTRK2抑制剂）减少其生成。Park等发现许多与基因有关的疾病在单细胞中表达，他们还发现了一种新型细胞，这种新型细胞表达由NOTCH路径驱动的主细胞和插入细胞标记物。
10
黑人理发店的药剂师可以降低血压
高血压未控制的黑人男性在理发店中，由经过专业训练的药剂师进行药物管理，理发师的健康教育促进其血压降低更明显。美国是个奇异的国家，医院就诊的高风险人群。“ACluster-RandomizedTrialofBlood-PressureReductioninBlackBarbershops”年4月NEnglJMed。
11
多一些咖啡因，少一点新生儿AKI
据最近全球新生儿急性肾损伤流行病学多中心评估(AWAKEN)研究报告，急性肾损伤(AKI)常见于早产儿，发病率高达30%。新生儿AKI不仅仅是实验室指标异常，而且与受影响儿童死亡率增加4-5倍有关，并可能增加未来CKD的风险。通过对AWAKEN研究的二次分析发现，早期咖啡因摄入与早产儿第一个7天AKI下降有关（校正0.20，95%CI，0.11-0.34）。咖啡因如何预防AKI？应该给每个人都喝吗？既往动物实验报告，咖啡因可能通过增加肾血流量和减轻氧化应激保护肾脏。不过，咖啡因还与脓毒症、脑室内出血和支气管肺发育不良的发生率降低以及新生儿机械通气持续时间减少有关，因此AKI的降低可能与整体发病率的降低有关，这尚需要进一步前瞻性研究证实。但少有大制药公司支持这样的研究。
12
碳酸氢钠也许对ICU中的AKI有用
使用碳酸氢钠纠正代谢性酸血症是最有争议的电解质话题。用碱来纠正酸血症有大量的科学依据，但反对纠正的理由同样很多。年夏，柳叶刀发表了迄今为止使用碳酸氢钠纠正ICU中代谢性酸血症最大规模的研究。最重要的结果，主要终点没有改善(第7天器官衰竭、第28天任何死亡原因)，但预先确定的AKI亚组(AKIN2或3期)确实获益。
end
