本期我们介绍一下
关于肾囊肿的微创手术
一、什么是肾囊肿
肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，可以为单侧或双侧，一个或多个，直径一般2cm左右，也有直径达10cm的囊肿(一般成年男性的肾脏长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米),多发于男性。随着年龄的增长，发生率越来越高，单纯肾囊肿一般没有症状，只有当囊肿压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应表现，有可能对肾功能产生影响。
我们通常见到的肾脏囊肿中，大多数是单纯肾囊肿，而遗传性肾脏囊肿性疾病所占比例相对较小。小于20岁者几乎没有单纯性肾囊肿，如果小于20岁的个体出现囊肿，要高度怀疑肾脏先天发育问题或遗传性肾脏囊肿性疾病。随着年龄的增长，肾囊肿的发生率越来越高，30～40岁间单纯肾囊肿的发生率为10%左右，到80岁时，单纯性肾囊肿的发生率达到50%以上。
二、肾囊肿的治疗原则
由于单纯性肾囊肿多无症状，对肾功能和周围组织影响不大，因此不需治疗，只要6个月到1年随诊。
如果囊肿直径较大，超过5cm或产生周围组织压迫症状，引起尿路梗阻，则需要行囊液抽吸术并囊内注射硬化剂。如果囊肿巨大，直径超过10cm则可能需要手术治疗。
三、肾囊肿治疗
传统治疗方法常用的微创治疗方法为肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗，手术治疗方法为开放性肾囊肿去顶减压术手术。
肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗：
损伤小但复发率较高。
经皮穿刺肾囊肿吸取囊液后注入硬化剂是一种微创的治疗方法，创伤小、操作简单、费用低，但受囊肿位置的限制，对于肾上极和中极腹侧囊肿穿刺困难且易引起出血、腹内脏器损伤、气胸、剧烈疼痛、硬化剂外溢或进入集合系统等并发症。更重要的是术后易复发，研究显示复发率高达44%。
开放性肾囊肿去顶减压术：
疗效好但创伤大恢复慢；手术疗效肯定，但是手术时间长、创伤大、并发症多、病人耐受性差，且术后恢复慢。
主流治疗方法：
腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快及住院时间短等优点，并且术后基本无复发或仅个别复发，被认为是治疗肾囊肿的理想术式。
腹腔镜肾囊肿去顶减压术可根据操作路径不同分为腹腔入路和后腹腔入路两种：
经腹腔途径：
a)病人气管内插管全身麻醉，取平卧位，常规皮肤消毒铺巾。
b)采用四个套管针位置：取脐下0.5～1.0cm处作一长1.0～1.5cm横切口为第一穿刺点，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，提起腹壁，置入10mmTroca，为观察通道，置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1.5～2.1kPa。
c)取脐与患侧肋弓连线中外1/3点为第二穿刺点，置入5mmTroca为操作通道。
d)取脐与患侧髂前上嵴连线中外1/3点为第三穿刺点，置入10mmTroca为操作通道。
e)取患侧锁骨中线平脐水平为第四穿刺点，置入5mmTroca为操作通道。
f)腹腔镜下用超声刀切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。
g)沿肾下极切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，找到并充分暴露肾囊肿壁边缘，切开囊肿壁并吸净囊液，用超声刀距肾实质3～5mm处将囊肿壁环形切除。
h)切口边缘电凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。
检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。
经后腹腔途径：
a)病人气管内插管全身麻醉，健侧卧位，垫高腰部，常规皮肤消毒、铺巾。
b)取三个套管针位置：以腋后线十二肋缘下为第一穿刺点，作一长1.0～1.5cm横切口，用血管钳钝性分离达腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指适当游离腹膜后间隙，防止用力过大撕破腹膜。放入自制气囊，注入气体～mL，放置3～4min，取出气囊，置入10mmTroca。
c)以腋中线髂嵴上方1.0～1.5cm处为第二穿刺点，置入10mmTroca，为观察通道。
d)以腋前线肋缘下处为第三穿刺点，置入5mmTroca。
e)于第二穿刺点置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1.5～2.0kPa。在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折、肾周脂肪囊等解剖标志，先找到肾下极，用超声刀切开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾下极向上游离直至显露肾囊肿。
f)充分暴露囊壁边缘，切开囊肿并吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5mm处切除囊壁。
g)切口边缘电凝止血，囊腔巨大者填入肾周脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。
h)检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。
两种方法各有优缺点：
a)经腹腔途径解剖清楚、视野清晰，建立手术腔隙省时安全，手术视野开阔，可以同时处理双侧肾囊肿。但易损伤腹腔脏器，左侧易损伤脾、胰腺，右侧易损伤下腔静脉。并且对肾背侧囊肿显露困难，对腹腔有手术史、外伤史、感染史的病人，经腹腔途径手术往往受到限制。
b)经后腹腔途径手术创伤更小、恢复更快，并且克服了经腹腔途径的缺点，其适应证更广。缺点是手术操作空间较小、解剖标志不清、不能同时处理双侧肾囊肿、易损伤腹膜，同时对手术者的操作技术要求较高。
c)有研究显示，上述两种手术途径在手术时间、术中出血、术后恢复、住院时间等方面无明显差异，两种手术途径的选择主要根据囊肿的位置，囊肿位于肾脏腹侧时经腹腔途径有优势，囊肿位于肾脏外侧或背侧时经后腹腔有优势。由于肾脏位于后腹膜间隙，综合考虑两种途径的优缺点，目前认为经后腹腔途径更具有优势。
南医青医协
