作者

曾家元姚志林

导师

姜庆

编辑

明少雄

审校

祝睿

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西南赛区参赛作品，重医院曾家元姚志林作者带来的《输尿管软镜联合钬激光一次性治疗肾结石及肾盂旁囊肿》。

引言

肾盂旁囊肿是指邻近肾盂、肾窦的特殊类型囊肿。发病率约占肾囊性疾病的1%-3%，因囊肿位置靠近肾盂，增大到一定程度时可压迫集合系统或肾蒂血管继之出现肾积水、肾结石。因此与其它位置肾囊肿相比，治疗上应更积极主动。对于肾盂旁囊肿合并肾结石的治疗方法较多，如开放手术、PCNL手术、腹腔镜手术等，但大多术式创伤大、出血多、并发症多、手术操作复杂、住院时间长。本例患者采用输尿管软镜联合钬激光一次性治疗肾盂旁囊肿及肾结石取得较好疗效。

病例介绍

患者，男，59岁。

主诉：右腰痛1+月。主要表现为腰部胀痛，疼痛程度可忍受。无明显伴随症状。

既往史：高血压病史5年，平素口服苯磺酸左旋氨氯地平片5mg1/日降压治疗，规律监测血压，血压控制较好。

查体：右侧肾区轻叩痛，输尿管行径无压痛，耻骨上区无压痛，未扪及充盈膀胱，外生殖器未见明显异常，尿道外口未见分泌物。

重要辅助检查：1、.05.21泌尿系CT平扫及重建：右肾多发结石，肾盂肾盏扩张积水(图1、图2、图3)；2、.05.22上腹部增强CT：右肾多发结石伴肾盂肾盏轻度扩张积水，右肾盂旁囊肿（图4）；.05.23KUB+IVU：右肾多发阳性结石，右肾轻度积水，肾盂内似见软组织密度影，占位病变？（图5）；。血常规、肝肾功、电解质、凝血七项均正常，尿常规白细胞轻度增高25个/HP，尿液细菌培养（—）。胸片、心电图、心脏彩超无明显异常。

入院诊断：1.肾结石伴有积水和感染；2.右肾盂旁囊肿；3.高血压病。

图1

图2

图3

图4

图5

临床决策分析

本例患者为右肾多发结石合并肾盂旁囊肿，囊肿直径约3.5cm，肾集合系统明显受压梗阻；结石位于肾盂及肾下盏，较大者结石长径约2cm。患者有腰痛症状，实验室检查提示泌尿系感染。故手术指征明确。

可供选择手术方式有：1、经皮肾镜碎石术；2、腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压术；3、开放手术行肾盂旁囊肿去顶减压及肾盂切开取石术；4、输尿管软镜一并处理肾结石及肾盂旁囊肿。

经讨论及分析该例患者病情，肾盂旁囊肿对于肾集合系统压迫明显，致继发结石，且结石位于肾盂及下盏，下盏盏颈角大于30°，如果选择经皮肾镜碎石术，穿刺不易辨认肾集合系统与肾囊肿，难度大；选择开放手术创伤大；选择腹腔镜手术只能治疗囊肿，不能同时治疗肾结石及囊肿；而选择输尿管软镜治疗，同时治疗肾结石及囊肿可能性大，还可减少其它术式带来的出血、损伤、感染等严重并发症。术前常规留置D-J管2周行输尿管扩张，围手术期予以抗感染，降压治疗。术中首先使用钬激光粉碎肾盂结石及下盏结石，然后寻找肾盂旁囊肿最佳切开位置（本例术中并未见典型的蓝色囊壁，依靠凸向肾盂最明显处，交替改变灌注压，见囊壁因压力变化出现波动，从而明确囊肿位置）。钬激光切开囊肿位置应避开血管，尽可能扩大切口，使其与集合系统完全相通，D-J管置入囊腔内。手术时间约1小时，具体手术过程见剪辑后视频（视频1）。

术后情况

术后密切监测T、P、R变化、观察术侧腰腹部体征、监测血常规、CRP、PCT等感染指标、三代头孢抗感染治疗三天。患者无感染、出血、腰腹部疼痛等并发症，术后行腹部平片检查提示输尿管支架位置较好，术侧肾区无明显阳性结石残留。术后第四天痊愈出院。输尿管支架留置1月后取出，术后1月复查腹部平片及CT提示肾盂旁囊肿完全消失，肾区无结石残留。（图6、图7、图8）。

图6

图7

图8

经验体会

由于肾盂旁囊肿邻近肾盂肾窦，又与肾盂及肾盏各不相通，随着囊肿的不断增大，其可延伸到肾窦肾盏内，压迫肾盂肾盏引起肾积水，腰痛、肾性高血压、同时容易引起反复的泌尿系感染，继而诱发或加重肾结石的形成。有学者提出，肾盂旁囊肿大于2cm时，患者如出现腰痛等临床症状，或伴发肾结石时，应积极给予手术治疗。

目前，临床上多采取腹腔镜治疗肾囊肿合并肾结石。有学者提出用经皮肾镜治疗肾囊肿合并肾结石是一种安全有效的方法。同时，还有学者提出，用腹腔镜联合肾镜一期治疗肾囊肿合并肾结石。近年来，随着输尿管软镜下钬激光碎石技术的普及，其治疗范围越来越广。输尿管软镜的优势在于：1、经尿道输尿管途径，利用人体的自然腔道，操作简单安全，出血少，恢复快，可多次重复操作。2、肾盂旁囊肿位于肾门，压迫肾盂，使输尿管突向肾盂，结合术前CTU可使输尿管软镜在肾盂内对囊肿准确定位，易于囊肿内切开引流。3、输尿管软镜下钬激光同时治疗肾结石及肾盂旁囊肿，简化了手术流程，同时也减轻了医生工作强度，降低患者医疗费用，少一次手术痛苦。4、对于糖尿病、高血压及肾功能不全等有出血倾向患者，以及二次手术患者，输尿管软镜重复操作的优势更加明显，且并发症少。但行输尿管软镜下钬激光碎石必须掌握严格适应证，尤其对合并有肾囊肿的患者。目前，国内大多数学者认为，对肾结石大于2cm、复杂性肾结石、鹿角样结石，以及囊肿出血、感染，怀疑囊性肾癌患者均不适合进行输尿管软镜手术。输尿管软镜的手术时间最好能控制在2h以内，术前留置双J管2周，能明显改善患侧输尿管的手术条件。术中辨别囊肿壁是手术成功的关键，较大的囊肿可在直视下切开引流，紧贴集合系统黏膜呈微隆起、半透明，有时可见淡蓝色囊壁。若术前CTU示囊肿压迫集合系统不明显，行B超定位，经皮肾囊肿穿刺并注入亚甲蓝液作术中定位准备，则在软镜下可见到突起蓝染囊肿壁，使内切开引流术更安全。在条件允许下尽量扩大切口，使囊腔与集合系统完全相通。双J管尽可能地放在囊腔内。钬激光尽可能采取粉末化碎石，对较大的碎块要用套石篮将结石取出。综上所述，对于肾盂旁囊肿合并肾结石患者，在严格筛选手术适应证的条件下，做好充分的围手术期准备，行输尿管软镜下钬激光同时治疗，疗效确切。

作者介绍

姚志林

姚志医院协会泌尿外科管理专业委员会青年委员。曾先后到重庆医院泌尿外科、医院泌尿外科进修学习,从事泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺疾病、先天性畸形及部分小儿泌尿外科疾病的临床诊治。

导师介绍

姜庆

姜庆博士主任医师硕士生导师，现任重庆医院泌尿外科主任、重庆市医学会泌尿外科专委会副主任委员、重庆市医师协会泌尿专委会副会长、医院管理学会泌尿分会副会长、重庆市中西医结合学会男科专委会副主任委员、重庆市性医学专委会副主任委员、重庆市中西医结合肿瘤专委会委员、重庆市器官移植专委会委员，第二届重庆市泌尿外科学科带头人后备人选、局部手术学杂志常务编委、重庆医科大学学报编委，第一作者或通讯作者在BJUinternational，Journalofendourology等杂志发表论文70余篇，其中Totaltubelessversusstandardpercutaneousnephrolithotomy:AMetaanalysis.[J]Journalofendourology,Oct18.被F推荐，获得重庆市及军队科技进步二等奖各一项，获得国家及省部级课题多项，擅长泌尿外科结石和肿瘤微创外科治疗。

导师推荐

随着现代影像技术的发展以及临床医生的认识提高，肾盂旁囊肿并肾结石在临床上越来越常见，对于这类疾病的处理，既往的观察处理，经皮肾镜技术，腹腔镜及开放手术处理困难，并发症多，效果不满意。随着近年来输尿管软镜技术的临床应用，肾盂旁囊肿并肾结石的处理水平得到了一个提高，姚志林医生利用输尿管软镜技术，利用钬激光粉碎结石套石篮取出结石碎块的同时，还能很好的利用激光开窗处理肾盂旁囊肿，术后囊肿内留置双J管引流，该方法具有创伤小，处理肾结石可靠，同时同期开窗引流肾囊肿。

病例特点：本例手术的难点在于肾盂旁囊肿的定位和寻找，整个手术过程反应该医生能熟练应用输尿管软镜并激光技术处理结石和肾盂旁囊肿，具有较为丰富分经验和扎实的软镜技术功底，该技术值得推广。特向组委会推荐此作品。

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