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李四（化名），男，53岁，因血尿就诊。
起病急，病程短，主要临床表现为15天前活动后出现肉眼血尿，为全程无痛性肉眼血尿，不伴血凝块，无尿痛、尿急，无腰部疼痛不适。
既往无特殊。
门墩儿摸摸了李四，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩痛，双侧输尿管行径区无压痛，膀胱区叩诊无充盈，无压痛。
门墩儿让李四平躺在检查床上。
“衣服提上去，腰杆露出来”门墩儿一边说，李四一边往上提衣服。
门墩儿拿起腹部探头涂上耦合剂在李四的左腰部滑了起来，突然，眉头一皱，在左肾发现了一个东西。
李四看着皱眉的门墩儿心里也开始紧张，不敢出声，静静的等待检查结束。
在左肾下份包膜外查见一约2.0×1.8cm弱回声
形态较规则，边界较清，内可见筛孔样无回声，CDFI：周边可见点状血流信号。
门墩儿一开始还以为是肾囊肿，但调节增益后发现原来是个实性占位，对于肾脏的实性占位可不能马虎，于是门墩儿给李四出了报告后，嘱咐李四一定要进一步检查和治疗。
李四忐忑的拿着报告找到了临床医生，最终选择手术。
果然，手术发现左肾下极可见一直径约2.3cm大小实性占位，与周围组织粘连。
病理诊断：透明细胞性肾细胞癌。
超声入门，其实就是认识疾病本身
一、什么是透明细胞性肾细胞癌？
在了解透明细胞癌之前，我们先了解下肾肿瘤。
肾脏原发性肿瘤，可分良性和恶性。但以恶性占大多数。肾肿瘤又分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类。
肾实质肿瘤在成人多数是肾细胞癌（renalcellcarcinoma）（透明细胞癌为主），在儿童多为肾母细胞瘤（Wilmstumor）。血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma）（错构瘤）是比较常见的一种良性肿瘤。
肾细胞癌又称肾腺癌，简称肾癌，占肾恶性肿瘤的85%。
引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病与吸烟、肥胖、高血压、饮食、职业接触(如芳香族类化合物等)、遗传因素(如他抑癌基因突变或缺失)等有关。
肾细胞癌病理：
1、大体：肾癌常为单发，多为类圆形实性肿瘤,肿瘤大小不等，以4~8cm多见，有假包膜，切面以黄色、黄褐色和棕色为主，可有囊性变和钙化。
2、病理类型：包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌、肾髓质癌、基因相关性肾癌、未分类肾细胞癌等。其中，透明细胞癌最常见，占70%~80%,肿瘤细胞为圆形或多边形,胞浆内含大量糖原、胆固醇脂、磷脂类物质，在切片制作过程中这些物质被溶质溶解，细胞质在镜下呈透明状。
也就是说李四得的透明细胞癌是众多肾癌中的一种。
二、肾细胞癌都有哪些临床表现？
1、好发人群：
肾癌好发于50~70岁男性（李四53岁）。本病早期60%无明显症状。
2、典型症状：
为肉眼血尿、腰痛和腹部肿块，称为肾癌“三联征”。典型三联征现已少见，仅占10%。患者一旦出现典型的腰痛、血尿、腹痛三联症，为晚期。往往肿瘤大、预后差。
血尿多为间歇性无痛性肉眼血尿，表明肿瘤已侵入肾盂、肾盏。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致。肿块肿瘤较大时，在腹部或腰部可被触及。3、副瘤综合征：10%-20%的病人可出现副瘤综合征，表现为发热、高血压、血沉增快、髙钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常等。发热可能因肿瘤坏死、出血、肿瘤物质吸收引起。高血压可能因瘤体内动-静脉痿或肿瘤压迫动脉及其分支，引起肾素分泌过多所致。4、转移性肿瘤症状：约30%的病人因转移性肿瘤症状初次就诊。男性病人,如发现同侧阴囊内精索静脉曲张，且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。三、肾细胞癌超声诊断有哪些特点？肾细胞癌（renalcellcarcinoma,RCC）肿瘤可发生在左右肾实质的上、中、下各部。局部实性肿物居多数，多为透明细胞癌，体积可大可小；囊性肾癌占5%~7%,弥漫浸润型也较少见，但值得重视。RCC有沿肾静脉、下腔静脉转移并形成瘤栓倾向。声像图特点取决于肿瘤的大小及其侵犯范围。1.肾外形改变较大的肿物常引起,包括局部肿大、隆起，包膜不规则。多呈圆形和椭圆形实性肿物，边界可清晰或不清晰。偶见肿物外向性生长，甚至带蒂，易误为肾外肿物或漏诊（注意:采用肾脏长轴和短轴多平面扫查,可以避免误诊、漏诊）。2.回声类型有:低回声型（10%）、等回声型（86%）和极少数的高回声型。此外,较大肿物往往内部回声不均匀，中央还可出现钙化斑块强回声以及小片低回声和无回声区,可称为混合型或囊性变型，代表肿瘤内液化坏死和出血。M为稍高水平回声肾癌图源：《超声诊断学》（第3版）RK：右肾M为等回声型肾癌图源：《超声诊断学》（第3版）3.具有明显的占位特点除包膜局部隆起外，常引起正常肾实质和肾中央区（肾盂肾盏）明显压迹和浸润。4.CDFI血流信号增多型较多见（如抱球状或点、线状散在分布的高速血流），或肿物局部的肾血管分布紊乱；肾透明细胞癌声像图和CDFI表现（血流信号增多型）图源：《超声诊断学》（第3版）然而，少血流信号和无血流信号型可见于不少体积较大的RCC。CDFI显示肿瘤滋养血管的敏感度较差，故未见血流信号增多不能排除RCC诊断。而李四的这个透明细胞癌体积小，血流信号也并不多，所以血流信号也不是绝对的。李四的癌5.超声造影新型微泡超声造影可以显著提高RCC的肿瘤血管显示率,表现为动脉期快速增强和轮廓清,帮助进一步明确肿瘤的范围，提高RCC超声诊断的敏感性和准确性。6.小肾癌体积≦3cm的小RCC,在影像学称为小肾癌。通常分化良好，生长缓慢（平均每年生长0.45cm），无转移，手术治疗效果极好，据报告8年治愈率可达98.4%。声像图特点:①多数回声增多，可伴有斑点状小钙化;②可有假包膜，有明显的占位效应如向包膜表面隆起;③或呈“不典型囊肿”表现，即：囊内有回声，呈多房性或蜂窝状，囊壁或间隔增厚，有附壁乳头或实性成分;④CDFI常显示囊壁或间隔血流信号增多。7.囊肿型肾癌是比较少见的特殊类型RCC（5%-7%）,但值得重视。声像图特点：①囊肿可小（3cm）、可大（Acm）:②单房或多房，壁较厚而不规则，内部回声增多，可有斑点状钙化或多数厚的分隔（图12-12）；③“单纯囊肿”内出现实性回声;④实性肿物内出现不规则以囊性为主的混合性回声，透声较差。⑤CDFI往往有助于发现囊壁、瘤内间隔和实性成分中的血流信号，包括囊性小肾癌。超声造影和增强CT有助于进一步确定此型RCC的血流特征。囊肿型肾细胞癌声像图多房囊性肾癌，内有厚薄欠均匀的许多间隔图源：《超声诊断学》（第3版）8.RCC的转移征象肾细胞癌常沿肾静脉扩散，引起肾静脉、下腔静脉瘤栓和阻塞，用CDFI可以进一步证实静脉瘤栓及其范围。有时可见肾门淋巴结和腹膜后淋巴结肿大导致肾静脉、下腔静脉移位、受压。四、肾细胞癌鉴别诊断有哪些？1.假肿瘤：最常见为正常肾柱。肾柱是肾皮质伸向肾窦的组织块，其回声比肾窦低，可似肾肿瘤。2.肾表面分叶现象：正常肾可保留胎儿期的分叶残迹，常为双侧性。有时由于分叶较大而叶间沟较深,被误认为肿瘤结节。3.黄色肉芽肿性肾盂肾炎和肾结核等非肿瘤病变，也容易和肾肿瘤混淆，需结合病史和其他临床资料如感染症状综合分析。超声造影、增强CT均难以鉴别，组织学穿刺活检可以明确诊断。4.良性肾肿瘤：如小的血管平滑肌脂肪瘤，应与回声增多性小肾癌鉴别。五、治疗及预后近10年来，肾癌手术已由开放手术向微创(腹腔镜，机器人辅助腹腔镜)手术转变。除了手术治疗，肾癌也可选择以下治疗方式:射频消融(radio-frequencyablation,RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高能聚焦超声(high-intensityfocusedultrasound,HIFU)、肾动脉栓塞等。肾癌对放疗和化疗均不敏感,20世纪90年代起，以中高剂量的干扰素或(和)白介素为代表的免疫治疗是晚期肾癌的重要辅助治疗方式,但疗效欠佳。目前已有用于肾癌的靶向治疗药物包括舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和替西罗莫司等mTOR抑制剂两大类。可显著提高晚期病人的客观反应率及总体生存期。最后李四手术顺利，门墩儿也通过这次的经历对肾透明细胞癌有了更深的认识，让我们一起祝福李四，早日康复！整理编辑超声入门（